Załącznik 
do uchwały Nr XXXIII/834/21
Rady Miejskiej Wrocławia
z dnia 14 stycznia 2021 r. 
........................................................
imię i nazwisko / nazwa podatnika
........................................................
NIP przedsiębiorcy						
								Prezydent Wrocławia
								Wydział Podatków i Opłat
								Urzędu Miejskiego Wrocławia
INFORMACJA O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ
O PŁYNNOŚCI FINANSOWEJ
Na podstawie § 6 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 2 uchwały Nr XXXIII/834/21 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 14 stycznia 2021 r. w sprawie zwolnień od podatku od nieruchomości grup przedsiębiorców, których płynność finansowa uległa pogorszeniu w związku z ponoszeniem negatywnych konsekwencji ekonomicznych z powodu COVID-19 (wirusa SARS-CoV-2) oświadczam, co następuje:
1) w dniu 1 marca 2020 r. prowadziłem/am działalność:
(zaznaczyć właściwy kwadrat/kwadraty w przypadku przedsiębiorcy)
□ handlową,		□ usługową,		□ wytwórczą,
która związana była z nieruchomościami położonymi we Wrocławiu przy ul.:
(wypełnić w przypadku osób fizycznych)
......................................................................................................................................
2) z powodu COVID-19 płynność finansowa uległa pogorszeniu, co potwierdzają następujące dane:
Lp.	Pozycja	Kwota 	
1	środki pieniężne w zł
- na koniec miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym przypada ustawowy termin płatności podatku
- obejmują środki w kasie, na rachunkach bankowych oraz lokaty terminowe	....................	
2	Zobowiązania bieżące w zł
- płatne w miesiącu, w którym przypada ustawowy termin płatności podatku	....................	
(1)
______
(2)	Wielkość wskaźnika, o którym mowa w § 4 	....................	

...............................				..................................................................................
data					podpis przedsiębiorcy / osoby upoważnionej