imię i nazwisko         .........................................................
                                                   ………………………………………….
                  adres                        .........................................................
                  telefon/adres e-mail .........................................................
                  PESEL                     ..........................................................

O  ś  w  i  a  d  c  z  e  n  i  e     o     stanie   majątkowym

W związku ze złożonym wnioskiem z dnia ............................................... w sprawie udzielenia ulgi w spłacie zobowiązań z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości gruntowej Skarbu Państwa lub z tytułu przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości położonej przy ul……………………………………………………………………………………………….
Podstawa prawna: art. 12a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r.  o gospodarce nieruchomościami (DZ.U.2023, poz.344) – umorzenie, częściowe umorzenie, raty, odroczenie płatności posiadanych zaległości  oraz Zarządzenie nr 293 Wojewody Dolnośląskiego z dnia 27 lipca 2021 r. „w sprawie powołania Zespołu ds. oceny wniosków właściwych starostów o wyrażenie zgody w zakresie wskazanym trybie art. 12a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami”,

W przypadku rozłożenia należności (zaległości) na raty proszę wskazać ilość rat lub wysokość miesięcznej raty …………………………………………….,  

Oświadczam, co następuje:

I. Przyczyna  powstania zaległości oraz przyczyna braku  możliwości jej  spłacenia 
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II.	Sytuacja materialna Strony:

1. Wysokość   dochodów   własnych netto   (proszę właściwie podkreślić  i uzupełnić oraz dołączyć  stosowne dokumenty) za rok poprzedni (PIT lub inne dokumenty określające wysokość uzyskanego dochodu) oraz w roku bieżącym, w którym składany jest wniosek (dokumenty potwierdzające wysokość dochodu np. aktualna umowa o pracę lub zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, o przyznanej rencie )

 a/   ze stosunku pracy   .................................................................................................................

   b/  z  działalności  gospodarczej  /proszę podać jej zakres i NIP/ ...........................................................................................................................................................
   …....................................................................................................................................................
   c/ z gospodarstwa rolnego /proszę również podać jego powierzchnię i zakres działalności rolniczej/ .........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

   d/   pozostałe /proszę właściwe podkreślić i uzupełnić
        - renta /inwalidzka gr ........,  rodzinna/…………………………………………………………………..
-  emerytura ................................................................................................................................... 
-	prace zlecone  ............................................................................................................................
-	zasiłek dla bezrobotnych  ...........................................................................................................
-	zasiłek z opieki społecznej  ........................................................................................................
-	alimenty   ...................................................................................................................................

2. Wysokość  dochodów  (netto) osób  pozostających  we  wspólnym  gospodarstwie  domowym,  wskazać dane osobowe i  źródło dochodów 
A.	za poprzedni rok  (PIT-y, inne dokumenty określające wysokość uzyskanego dochodu) ......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
B.	w roku, w którym został złożony wniosek (dokumenty potwierdzające wysokość dochodu np. aktualna umowa o pracę lub zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu) 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.  Ilość osób pozostających na Pani/Pana utrzymaniu, w tym ilość dzieci uczących się /proszę podać wiek i rodzaj szkoły do których uczęszczają- podstawowa, średnia, wyższa/                   
........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

4.	Posiadany majątek:   
A.   Nieruchomości /proszę podkreślić i  uzupełnić/
-	dom jednorodzinny o pow. .......................
-	mieszkanie spółdzielcze lokatorskie  o pow.  ...............
-	mieszkanie spółdzielcze własnościowe  o pow.  ..............
-	mieszkanie komunalne o pow.  ..............
-	mieszkanie komunalne wykupione na własność o pow. .............
-	działka budowlana o pow. ..................
-	inne np. działka rolna, mieszkanie służbowe, wynajem o pow. …………
W sytuacji, gdy rachunki będą zawierać dane osobowe inne niż podawane w trakcie postępowania /np. inne nazwisko lub adres/ należy zgłosić wyjaśnienie w tym zakresie
………………………………………………………………………………………………………………
A1. Miesięczna  wysokość opłat eksploatacyjnych /proszę dołączyć kopie rachunków/
-	czynsz   . .................................................
-	energia elektryczna   ...............................
-	gaz   ........................................................
-	inne .........................................................
-	mieszkanie własnościowe o pow. …………..
A2. Miesięczna  wysokość opłat eksploatacyjnych /proszę dołączyć kopie rachunków/
-	czynsz   . .................................................
-	energia elektryczna   ...............................
-	gaz   ........................................................
-	inne .........................................................

B.   Środki  transportowe /proszę właściwe podkreślić, podać markę, rok produkcji/ 
-	samochody ciężarowe  . ............................................................
-	samochody osobowe   ...............................................................                    
-	inne np. przyczepy  ....................................................................

C.  Inne składniki majątku: np. oszczędności, udziały i akcie w spółkach prawa handlowego .............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

5.	Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez pracy - jeśli znajduje się Pani/Pan  na utrzymaniu osób trzecich proszę podać rozmiar pomocy   ...................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………….……………………….................................................................................................................................................................... .
III.	Inne wydatki mające wpływ na sytuację materialną  strony 
koszty leczenia  ………………………………………………………………………………………………. 
rehabilitacja ……………………………………………………………………………………………………,
ubezpieczenia majątku ……………………………………………………………………………………….
koszty wyżywienia…………………………………………………………………………………………….. 
dojazdów…………………………………………………………………………………………………………
zakupu odzieży…………………………………………………………………………………………………. 
środków higienicznych……………………………………………………………………………………….. 
(W miarę możliwości załączyć dokumenty potwierdzające)   
      
IV.    Uwagi, np. posiadane innych zaległości lub zobowiązań - wyszczególnienie z jakich tytułów i na jaką kwotę (kredyty, pożyczki) .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................         .............................................................................................................................................................

Pouczenie:
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego, kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 8.

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art. 233 § 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania.

                                                                                                                          ………………………………..

          ........................................	                                 	                  .........................................
                              data			                                         podpis Zobowiązanego/Zobowiązanych

KLAUZULA INFORMACYJNA
SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH w Wydziale Nieruchomości Skarbu Państwa

Niniejszą informację otrzymał/a Pani/Pan w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1). 
Administrator danych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Wrocławia wykonujący zadania zlecone z zakresu administracji rządowej, Urząd Miejski Wrocławia z siedzibą we Wrocławiu.
Można się z nami skontaktować w następujący sposób:
- listownie na adres: ul. Kuźnicza 43-45, 50-138 Wrocław 
- przez e-mail: wsp@um.wroc.pl
- telefonicznie: 71 799 69 00
Cele przetwarzania danych
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe wyłącznie na podstawie przepisów prawa, w celu realizacji wniosku o ulgę w spłacie należności cywilnoprawnych, również w celu rozpatrywania spraw z zakresu pomocy publicznej, gdy Pani/Pan prowadzi działalność gospodarczą.  
Podanie danych osobowych, w przypadku złożenia przez Panią/Pana wniosku jest dobrowolne, jednakże w razie ich nie podania nie będziemy mieli możliwości jego rozpoznania i realizowania.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe na podstawie obowiązujących w Polsce przepisów prawa, a w szczególności:
- ustawy z 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami
- ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego gruntów zabudowanych na cele mieszkaniowe w prawo   własności tych gruntów
- ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych,
- ustawy z 23 kwietnia 1964 r. kodeks cywilny
- ustawy z 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
- ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o  informatyzacji  działalności podmiotów realizujących zadania publiczne
Kategorie danych
Będziemy przetwarzać te kategorie Pani/Pana danych osobowych, które zostały przez Panią/Pana wskazane we wniosku (wymaganych dokumentach, oświadczeniach i załącznikach).
Źródło pochodzenia danych
Pani/Pana dane osobowe pozyskane zostały ze złożonych przez Panią/Pana dokumentów dotyczących realizowanego postępowania w Pani/Pana sprawie.
Okres przechowywania danych
Będziemy przetwarzać pozyskane dane osobowe w okresie niezbędnym do załatwienia sprawy, a po jej zakończeniu przez 5 lat, licząc od stycznia kolejnego roku. 
Jeżeli zostanie wydane  Zaświadczenie de minimis dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Miejski Wrocławia przez 25 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Pani/Pana sprawy, następnie zostaną przekazane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu, gdzie będą przetwarzane wieczyście.
Odbiorcy danych
Będziemy przekazywać Pani/Pana dane organom i instytucjom państwowym w związku z prowadzonym przez te organy lub instytucje postępowaniem. 
Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
- prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych,
- prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych,
- prawo żądania ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,
- prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
Aby skorzystać z powyższych praw, może Pani/Pan skontaktować się z Administratorem danych (dane kontaktowe powyżej) lub Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe poniżej).
Inspektor Ochrony Danych
Inspektorem w Urzędzie Miejskim Wrocławia jest Sebastian Sobecki. Inspektor to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z przysługujących praw związanych z przetwarzaniem danych, w następujący sposób:
- listownie na adres: ul. G. Zapolskiej 4, 50-032 Wrocław,
- przez  pocztę elektroniczną na adres: iod@um.wroc.pl,
- telefonicznie: 71 777 77 24.
Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.