Załącznik Nr 1 
do uchwały nr XXI/560/20
Rady Miejskiej Wrocławia 
z dnia 9 kwietnia 2020 r. 
........................................................
imię i nazwisko / nazwa podatnika

........................................................
NIP przedsiębiorcy						 
								Prezydent Wrocławia
								Wydział Podatków i Opłat
								Urzędu Miejskiego Wrocławia

INFORMACJA O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ 
O PŁYNNOŚCI FINANSOWEJ

Na podstawie § 6 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz ust. 2 uchwały Nr XXI/560/20 Rady Miejskiej Wrocławia z dnia 9 kwietnia w sprawie zwolnień od podatku od nieruchomości grup przedsiębiorców, których płynność finansowa uległa pogorszeniu w związku z ponoszeniem negatywnych konsekwencji ekonomicznych z powodu COVID-19 (wirusa SARS-CoV-2) oświadczam, co następuje:
1)	w dniu 1 marca 2020 r. prowadziłem/am działalność:
(zaznaczyć właściwy kwadrat/kwadraty w przypadku przedsiębiorcy)
 handlową, 		 usługową, 		 wytwórczą,
która związana była z nieruchomościami położonymi we Wrocławiu przy ul.:
(wypełnić w przypadku osób fizycznych)

......................................................................................................................................
2)	z powodu COVID-19 płynność finansowa uległa pogorszeniu, co potwierdzają następujące dane:
Lp.	Pozycja	Kwota 	
1	środki pieniężne w zł
- na koniec miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym przypada ustawowy termin płatności podatku
- obejmują środki w kasie, na rachunkach bankowych oraz lokaty terminowe	....................	
2	Zobowiązania bieżące w zł
- płatne w miesiącu, w którym przypada ustawowy termin płatności podatku	....................	
	Wielkość wskaźnika, o którym mowa w § 4 	....................	

.....................................		.......................................................................
data 				podpis przedsiębiorcy / osoby upoważnionej