Miejsce na pieczęć Urzędu

 Nr sprawy ..................................................
/wypełnia organ/

Wrocław, dnia ..................................

Prezydent Wrocławia

za pośrednictwem
Wydziału Środowiska 
Urzędu Miejskiego Wrocławia
ul. Hubska 8-16
50-502 Wrocław
Wniosek
o duplikat karty wędkarskiej / karty łowiectwa podwodnego*
DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 	
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela	
Ulica/Plac*:
	Nr domu:
	Nr lokalu:	
Miejscowość:	Kod pocztowy:	
Zwracam się z wnioskiem o wydanie duplikatu karty wędkarskiej / karty łowiectwa podwodnego*, o numerze ____________________ z powodu ....................................................................................
...................................................................................................................................................
Poprzedni adres zamieszkania (jeśli obecny uległ zmianie) .....................................................................................................................................................................
.......................................................
/podpis wnioskodawcy/
/* niepotrzebne skreślić/
Należy dołączyć 
•	1 zdjęcie (wymiary 3,5 x 4,5 cm)
•	Opłata w wysokości 10 zł  (należy dołączyć potwierdzenie opłaty) 
Uwaga: w budynku przy ul. Hubskiej 8-16 nie ma możliwości dokonania opłaty.
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1). 
Administrator danych
Administratorem Twoich danych osobowych jest Prezydent Wrocławia. Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Prezydent Wrocławia, Urząd Miejski Wrocławia, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
•	przez e-mail: wsr@um.wroc.pl 
•	telefonicznie: +48 71 799 67 00.
Cele przetwarzania danych
Będziemy przetwarzać Twoje dane w celu 
•	wydania karty wędkarskiej lub karty łowiectwa podwodnego uprawniającej do amatorskiego połowu ryb oraz ich duplikatów,
•	zaksięgowania i rozliczenia zapłaconej opłaty.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe ponieważ jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i wynika z ustawy o rybactwie śródlądowym.
Okres przechowywania danych
Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez 5 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy.
Odbiorcy danych
Będziemy przekazywać Twoje dane osobowe:
•	naszym dostawcom, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych, np. dostawcom usług IT. Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
•	podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa
Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: 
•	prawo dostępu do Twoich danych osobowych, 
•	prawo żądania sprostowania Twoich danych osobowych, 
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych. 
Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z Administratorem danych (dane kontaktowe powyżej) lub Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe poniżej).
Inspektor Ochrony Danych
W Urzędzie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych –  Sebastian Sobecki. Jest to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych.
Z Inspektorem można kontaktować się w następujący sposób:
•	listownie na adres: al. M. Kromera 44, 51-163 Wrocław
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl
•	telefonicznie: 71 777 77 24.
Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.