1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika
__   __   __   __   __   __   __   __   __   __	2. Nr ewidencyjny	
DL-1/A         
	
DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY	
3. Rok
                 __  __  __  __      

CZĘŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA
DANE O NIERUCHOMOŚCIACH LEŚNYCH

	
Formularz DL-1/A przeznaczony jest dla jednej nieruchomości. W przypadku, gdy podatnik posiada na terenie gminy więcej niż jedną nieruchomość należy wypełnić odrębne druki dla każdej nieruchomości.	4. Nr formularza 
……………………………	
	
A. PRZEZNACZENIE FORMULARZA	
	5. Niniejszy formularz jest częścią uzupełniającą deklaracji DL-1	
B. DANE PODATNIKA
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną			  ** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	6. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):
	1. osoba fizyczna		 2. osoba prawna		 3. jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej	
	7. Nazwa pełna * / Nazwisko **
	
	8. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię **	
	9. Identyfikator REGON
………………………………………………………………………………………...	10. Numer PESEL **
                               __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __
	
C. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH LEŚNYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU	
C.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
	11. Położenie nieruchomości (adres)	
C.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat):
	
	12. Rodzaj własności 
1. własność			   2. współwłasność	13. Rodzaj posiadania samoistnego
1. posiadanie         	 2. współposiadanie	
	14. Rodzaj użytkowania  
1. użytkowanie wieczyste		 2. współużytkowanie wieczyste	15. Rodzaj posiadania zależnego
1. posiadanie	           2. współposiadanie	
C.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK	
	16. Działki 	
C.4. KSIĘGA WIECZYSTA	
	17. Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów)
	18. Nazwa sądu