Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez urząd gminy lub miasta	
WNIOSEK		(pieczęć)	
o zwrot podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju
napędowego wykorzystywanego do produkcji rolnej		................................................
Data przyjęcia i podpis	
na rok					luty		 *	sierpień		 **			

Podstawa prawna:	ustawa z dnia 10 marca 2006 r. o zwrocie podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego
do produkcji rolnej (Dz. U. z 2015 r. poz. 1340 oraz z 2018 r. poz. 2244 i 2247), zwana dalej „ustawą”	
Termin składania wniosku:	od dnia 1 lutego do ostatniego dnia lutego; od dnia 1 sierpnia do dnia 31 sierpnia	
Miejsce składania wniosku:	wójt, burmistrz (prezydent miasta) właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów będących w posiadaniu lub
współposiadaniu producenta rolnego.	
	
I. MIEJSCE SKŁADANIA WNIOSKU	
	01. Wójt, burmistrz (prezydent miasta), do którego jest składany wniosek
PREZYDENT WROCŁAWIA		

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
	02. Nazwisko/Nazwa pełna
		05. NIP***		
																		
			06. PESEL ****		
																		
			07. Numer dowodu osobistego****		
																		
			07a. Wydany przez		
						
	03.	Pierwsze imię/
Nazwa skrócona
	04. Drugie imię
		08. Inny dokument potwierdzający tożsamość (rodzaj, numer dokumentu)****		
							
				08a. Wydany przez			
							
				09. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (w przypadku gdy producent rolny
podlega wpisowi do tego rejestru)		

III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA I ADRES / SIEDZIBA I ADRES PRODUCENTA ROLNEGO	
	10. Państwo
	11. Województwo
	12. Powiat
		
	13. Gmina
	14. Ulica
	15. Nr domu
	16. Nr lokalu
		
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy
	19. Poczta
		
IV. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI UŻYTKÓW ROLNYCH ORAZ ŚREDNIEJ ROCZNEJ LICZNIE BYDŁA	
	
Oświadczam, że jestem posiadaczem użytków rolnych o powierzchni		ha		a,	
współposiadaczem użytków rolnych o powierzchni		ha		a	określonej w ewidencji	
gruntów i budynków wg stanu na dzień 1 lutego					roku, wykorzystywanych do produkcji rolnej,	
położonych na obszarze gminy	WROCŁAW		
Oświadczam, że średnia roczna liczba dużych jednostek przeliczeniowych bydła, którego byłam/byłem posiadaczem	
w roku poprzedzającym rok, w którym został złożony wniosek o zwrot podatku wynosi			
V. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH	
	20. Liczba załączników*****		

	
*	Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 sierpnia do dnia 31 stycznia	
**	Zaznaczyć w przypadku wniosku o zwrot podatku za okres od dnia 1 lutego do dnia 31 lipca.	
***	Podają te podmioty, które są obowiązane posiadać NIP na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 października 1995 r.
o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2017 r. poz. 896, z późn. zm.).	
****	Podać numer PESEL albo numer dowodu osobistego albo rodzaj i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.	
****	Podać liczbę faktur VAT albo ich kopii, oświadczeń oraz dokumentów, o których mowa w art. 6 ust. 3 ustawy.	1/2	

21. Załączniki:	Nazwa załącznika	Liczba załączników	
	_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________	.............................
.............................
.............................
.............................
..............................		
	
VI. Proszę o wypłacenie zwrotu podatku w gotówce			
	
Proszę o przekazanie zwrotu podatku na rachunek bankowy			
	
VII. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (w przypadku przelewu zwrotu podatku na rachunek bankowy)	
	22. Nazwisko, imię/nazwa oraz adres posiadacza rachunku		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
	23. Nazwa pełna banku		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
	24. Pełny numer rachunku bankowego		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	
VIII. ZGODA WSPÓŁPOSIADACZY NA WYPŁATĘ ZWROTU PODATKU******	
	1) __________________________________________
(imię i nazwisko)
2) __________________________________________
(imię i nazwisko)
3) __________________________________________
(imię i nazwisko)
4) __________________________________________
(imię i nazwisko)
5) __________________________________________
(imię i nazwisko)
6) __________________________________________
(imię i nazwisko)	_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)
_________________
(data i podpis)		
IX. OŚWIADCZENIA	
	Oświadczam, że znane mi są:
1)	skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;
2)	zasady przyznawania zwrotu podatku akcyzowego zawartego w cenie oleju napędowego wykorzystywanego do
produkcji rolnej.		
	
	25. Data i podpis wnioskodawcy		
		 	 		 	 		 	 	 	 			
	data wypełnienia wniosku
(dzień - miesiąc - rok)	.........................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy		
X. ADNOTACJE URZĘDU GMINY/MIASTA	
26. Uwagi	

****** Wypełnić w przypadku, gdy grunty gospodarstwa rolnego stanowią przedmiot współposiadania (nie dotyczy współmałżonków).	2/2