Nr sprawy………………………...........................................……...........……………
/wypełnia organ/

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wrocław, dnia  .......................... r.

Prezydent Wrocławia

za pośrednictwem
Wydziału Środowiska
Urzędu Miejskiego Wrocławia
ul. Hubska 8-16
50-502 Wrocław
WNIOSEK 
o poświadczenie prowadzenia gospodarstwa rolnego

DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 	
Imię i nazwisko 
	
Ulica/Plac*
	Nr domu:
	 Nr lokalu: 
	
Miejscowość:	Kod pocztowy:	
Telefon:	
Zgodnie z art. 7 ust. 1  ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego  zwracam się o poświadczenie faktu, że osobiście prowadzę gospodarstwo rolne o łącznej powierzchni użytków rolnych ..................................................... zgodnie z załączonym oświadczeniem.
Poświadczenie jest mi niezbędne w celu ........................................................................................... ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................
Podpis wnioskodawcy

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1). 
Administrator danych
Administratorem Twoich danych osobowych jest Prezydent Wrocławia. Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Prezydent Wrocławia, Urząd Miejski Wrocławia, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
•	przez e-mail: wsr@um.wroc.pl 
•	telefonicznie: +48 71 799 67 00.
Cele przetwarzania danych
Będziemy przetwarzać Twoje dane w celu:
•	poświadczenia oświadczenia o prowadzeniu przez Ciebie gospodarstwa rolnego w Gminie Wrocław,
•	zaksięgowania i rozliczenia zapłaconej opłaty skarbowej.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe ponieważ jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i wynika z ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego oraz ustawie o opłacie skarbowej.
Okres przechowywania danych
Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora przez 5 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy.
Twoje dane osobowe, odnośnie opłaty skarbowej, będą przetwarzane przez Administratora przez minimum 10 lat, następnie Archiwum Państwowe po ekspertyzie dokumentów może podjąć  decyzję  o ich zniszczeniu lub przekwalifikować na kategorię A i wtedy Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora przez 25 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy a następnie zostaną przekazane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu, gdzie będą przetwarzane wieczyście.
Odbiorcy danych
Będziemy przekazywać Twoje dane osobowe:
•	naszym dostawcom, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych, np. dostawcom usług IT. Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
•	podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa
Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: 
•	prawo dostępu do Twoich danych osobowych, 
•	prawo żądania sprostowania Twoich danych osobowych, 
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych. 
Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z Administratorem danych (dane kontaktowe powyżej) lub Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe poniżej).
Inspektor Ochrony Danych
W Urzędzie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych –  Sebastian Sobecki. Jest to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych.
Z Inspektorem można kontaktować się w następujący sposób:
•	listownie na adres: al. M. Kromera 44, 51-163 Wrocław
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl
•	telefonicznie: 71 777 77 24.
Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.