Miejsce na pieczęć Urzędu

Nr sprawy .......................................................
/wypełnia organ/

Wrocław, dnia ..................................

Prezydent Wrocławia

za pośrednictwem
Wydziału Środowiska 
Urzędu Miejskiego Wrocławia
Wniosek o zezwolenie na utrzymywanie/hodowanie charta rasowego lub jego mieszańca

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 	
Imię i nazwisko 
	
Ulica/Plac*
	Nr domu:
	Nr lokalu: 
	
Miejscowość:	Kod pocztowy:	
Telefon:	
Zgodnie z ustawą z dnia 13 października 1995 r. Prawo Łowieckie  oraz Rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców  proszę o wydanie zezwolenia na hodowanie/utrzymywanie* charta/chartów* lub mieszańca charta/mieszańców chartów*
B	INFORMACJA O POSIADANYM PSIE/PSACH*	
Pochodzenie psa/psów* (metryka, rodowód, nazwisko i adres poprzedniego właściciela):

..................................................................................................................................................	
Rasa psa/psów* (mieszaniec o pokroju):	a) .....................................	b) .................................	
Data urodzenia psa/psów*:	a) .....................................	b) .................................	
Płeć:	 pies	 suka	
Sposób oznakowania psa/psów*/ nr ident.:	 mikroprocesor .......................................................
 tatuaż ..................................................................	
Adres miejsca utrzymywania psa/psów:		
Opis miejsca i warunków w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa/psy*:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................	
/* niepotrzebne skreślić/
Oświadczenia :
1.	Oświadczam , że  pies nie będzie wykorzystywany do polowań.
2.	Oświadczam , że  zaszczepiono psa p/wściekliźnie – w załączeniu kopia .
3.	Oświadczam, że zapewniam  warunki utrzymywania psa, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010r. w sprawie warunków i sposobu hodowania chartów rasowych oraz ich mieszańców (Dz. U. z 2010r. Nr 135 poz. 909).

.....................................................
/podpis wnioskodawcy/
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1). 
Administrator danych
Administratorem Twoich danych osobowych jest Prezydent Wrocławia. Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Prezydent Wrocławia, Urząd Miejski Wrocławia, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
•	przez e-mail: wsr@um.wroc.pl 
•	telefonicznie: +48 71 799 67 00.
Cele przetwarzania danych
Będziemy przetwarzać Twoje dane w celu 
•	wydania zezwolenia na hodowanie/utrzymywanie* charta/chartów* lub mieszańca charta/mieszańców chartów,
•	zaksięgowania i rozliczenia zapłaconej opłaty skarbowej.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe ponieważ jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i wynika z ustawy kodeks postępowania administracyjnego oraz ustawy Prawo łowieckie.
Okres przechowywania danych
Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora przez minimum 5 lat, następnie Archiwum Państwowe po ekspertyzie dokumentów może podjąć decyzję  o ich zniszczeniu lub przekwalifikować na kategorię A i wtedy Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora przez 25 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy a następnie zostaną przekazane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu, gdzie będą przetwarzane wieczyście.
Odbiorcy danych
Będziemy przekazywać Twoje dane osobowe:
•	naszym dostawcom, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych, np. dostawcom usług IT. Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
•	podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa
Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: 
•	prawo dostępu do Twoich danych osobowych, 
•	prawo żądania sprostowania Twoich danych osobowych, 
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych. 
Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z Administratorem danych (dane kontaktowe powyżej) lub Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe poniżej).
Inspektor Ochrony Danych
W Urzędzie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych –  Sebastian Sobecki. Jest to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych.
Z Inspektorem można kontaktować się w następujący sposób:
•	listownie na adres: al. M. Kromera 44, 51-163 Wrocław
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl
•	telefonicznie: 71 777 77 24.
Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.