Miejsce na pieczęć Urzędu

Nr sprawy .......................................................
/wypełnia organ/

Wrocław, dnia ..................................

Prezydent Wrocławia

za pośrednictwem
Wydziału Środowiska 
Urzędu Miejskiego Wrocławia
Wniosek o zezwolenie na utrzymywanie/hodowanie charta rasowego lub jego mieszańca

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY 	
Imię i nazwisko 
	
Ulica/Plac*
	Nr domu:
	Nr lokalu: 
	
Miejscowość:	Kod pocztowy:	
Telefon:	
Zgodnie z ustawą z dnia 13 października 1995 r. Prawo Łowieckie  oraz Rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010 r. w sprawie warunków i sposobu hodowania i utrzymywania chartów rasowych oraz ich mieszańców  proszę o wydanie zezwolenia na hodowanie/utrzymywanie* charta/chartów* lub mieszańca charta/mieszańców chartów*
B	INFORMACJA O POSIADANYM PSIE/PSACH*	
Pochodzenie psa/psów* (metryka, rodowód, nazwisko i adres poprzedniego właściciela):

..................................................................................................................................................	
Rasa psa/psów* (mieszaniec o pokroju):	a) .....................................	b) .................................	
Data urodzenia psa/psów*:	a) .....................................	b) .................................	
Płeć:	 pies	 suka	
Sposób oznakowania psa/psów*/ nr ident.:	 mikroprocesor .......................................................
 tatuaż ..................................................................	
Adres miejsca utrzymywania psa/psów:		
Opis miejsca i warunków w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa/psy*:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................	
/* niepotrzebne skreślić/
Oświadczenia :
1.	Oświadczam , że  pies nie będzie wykorzystywany do polowań.
2.	Oświadczam , że  zaszczepiono psa p/wściekliźnie – w załączeniu kopia .
3.	Oświadczam, że zapewniam  warunki utrzymywania psa, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 5 lipca 2010r. w sprawie warunków i sposobu hodowania chartów rasowych oraz ich mieszańców (Dz. U. z 2010r. Nr 135 poz. 909).

.....................................................
/podpis wnioskodawcy/
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszą informację otrzymuje Pani/Pan w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1). 
Administrator danych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Wrocławia. Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Prezydent Wrocławia, Urząd Miejski Wrocławia, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
•	za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: wsr@um.wroc.pl 
•	telefonicznie: +48 71 799 67 00.
Cele przetwarzania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu 
•	wydania zezwolenia na hodowanie/utrzymywanie* charta/chartów* lub mieszańca charta/mieszańców chartów,
•	zaksięgowania i rozliczenia zapłaconej opłaty skarbowej.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO oraz ustawy kodeks postępowania administracyjnego i ustawy Prawo łowieckie.
Obligatoryjność/fakultatywność podania danych osobowych
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem wynikającym z ustawy Prawo łowieckie oraz kodeksu postepowania administracyjnego.
Okres retencji
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat, następnie Archiwum Państwowe po ekspertyzie dokumentów może podjąć decyzję  o ich zniszczeniu lub przekwalifikować na kategorię A i wtedy Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora przez 25 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Pani/Pana sprawy a następnie zostaną przekazane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu, gdzie będą przetwarzane wieczyście.
Odbiorcy danych
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
•	dostawcy usług IT
•	podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa
Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
Przysługujące prawa
Przysługują Pani/Panu: 
•	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii, 
•	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych, 
•	prawo do ograniczenia przetwarzania danych,
•	prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego - tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
Inspektor Ochrony Danych
W Urzędzie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych –  Sebastian Sobecki. Jest to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych.
Z Inspektorem można kontaktować się w następujący sposób:
•	listownie na adres: al. M. Kromera 44, 51-163 Wrocław
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl
•	telefonicznie: 71 777 77 24.
Zautomatyzowane podejmowanie decyzji
Pani/Pana dane nie będą podlegały profilowaniu lub zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji