......................................................................	 W Z Ó R
	
Nazwa i adres placówki		

WYKAZ  KADRY  PEDAGOGICZNEJ

Lp.	Imię i nazwisko	Uczelnia
Kierunek studiów Specjalność
Tytuł naukowy	Kwalifikacje pedagogiczne 	Inne formy doskonalenia 
i dokształcania	Stopień awansu zawodowego	

						

						

						

...........................................................
 (podpis osoby prowadzącej)