Nr sprawy………………………...........................................……...........……………

Miejsce na pieczęć Urzędu

/wypełnia organ/

Wrocław, dnia  ............................. r.

Wydział Środowiska 
Urzędu Miejskiego Wrocławia
ul. Hubska 8-16
50-502 Wrocław 

Wniosek 
o udostępnienie informacji o środowisku i jego ochronie
A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko / Nazwa instytucji/ firmy
	
Ulica/Plac*
	Nr domu:
	Nr lokalu: 
	
Miejscowość:
	Kod pocztowy:	
e-mail:	Telefon:	
Na podstawie art. 8 i 9 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko  zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
B	SZCZEGÓŁOWY ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH	
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................	
OKRES, KTÓRY ŻĄDANE DANE WINNY OBEJMOWAĆ	
.................................................................................................................................................................	
DODATKOWE INFORMACJE, KTÓRE UMOŻLIWIĄ  IDENTYFIKACJĘ ŻĄDANYCH DANYCH	
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................	
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*	
•	dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
•	kserokopia
•	pliki komputerowe (np. zapis na dysk CD ROM)	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:*	
•	przesłanie informacji drogą elektroniczną na adres e-mail:...................................................................
•	przesłanie informacji pocztą na adres:**.............................................................................................
•	przesłanie na adres do e-Doręczeń: ..................................................................................................
•	odbiór osobiście przez wnioskodawcę	
*proszę zakreślić właściwe pole
**wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
...........................................................
/podpis wnioskodawcy/

Przesłanie kopii dokumentów lub danych następuje po przedstawieniu przez wnioskodawcę dowodu uiszczenia opłat określonych w art. 27 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1). 
Administrator danych
Administratorem Twoich danych osobowych jest Prezydent Wrocławia. Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Prezydent Wrocławia, Urząd Miejski Wrocławia, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław
•	przez e-mail: wsr@um.wroc.pl 
•	telefonicznie: +48 71 799 67 00
•	skrzynkę do e-doręczeń
Cele przetwarzania danych
Będziemy przetwarzać Twoje dane w celu:
•	udostępnienia informacji o środowisku,
•	zaksięgowania i rozliczenia zapłaconej opłaty administracyjno-skarbowej.
Podstawa prawna przetwarzania
Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe ponieważ jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze i wynika z ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, ustawie o opłacie skarbowej i Rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 12 listopada 2010 r. w sprawie opłat za udostępnianie informacji o środowisku.
Okres przechowywania danych
Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora przez minimum 10 lat, następnie Archiwum Państwowe po ekspertyzie dokumentów może podjąć decyzję  o ich zniszczeniu lub przekwalifikować na kategorię A i wtedy Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora przez 25 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy a następnie zostaną przekazane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu, gdzie będą przetwarzane wieczyście.
Odbiorcy danych
Będziemy przekazywać Twoje dane osobowe:
•	naszym dostawcom, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych, np. dostawcom usług IT. Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami.
•	podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa
Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych: 
•	prawo dostępu do Twoich danych osobowych, 
•	prawo żądania sprostowania Twoich danych osobowych, 
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych. 
Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z Administratorem danych (dane kontaktowe powyżej) lub Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe poniżej).
Inspektor Ochrony Danych
W Urzędzie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych –  Sebastian Sobecki. Jest to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych.
Z Inspektorem można kontaktować się w następujący sposób:
•	listownie na adres: al. M. Kromera 44, 51-163 Wrocław
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl
•	telefonicznie: 71 777 77 24.
Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.