Załącznik do wniosku

.............................                                                              Wrocław, dnia................
    (pieczątka szkoły/placówki) 

ZAŚWIADCZENIE NR ....  

1.	Zaświadczam, że Pan/i .................................... w okresie od ……………….. do ………………………… odbył/a przygotowanie do zawodu nauczyciela w wymiarze:

Okresy zatrudnienia 
w trakcie odbywania przygotowania do zawodu nauczyciela(należy wskazać wszystkie szkoły, w których nauczyciel odbywał przygotowanie do zawodu nauczyciela)	Miejsce zatrudnienia 
	Nauczany przedmiot/ rodzaj prowadzonych zajęć	Wymiar etatu	

				

a)	Zaświadczam, że zgodnie z art. 10 ust. 6 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. 
o zmianie ustawy – Karta Nauczyciela oraz niektórych innych ustaw, Pan/i ………………………. wliczono do okresu przygotowania do zawodu nauczyciela zatrudnienie w wymiarze:

Okresy zatrudnienia 
	Miejsce zatrudnienia 
	Nauczany przedmiot/ rodzaj prowadzonych zajęć	Wymiar etatu	

				

b)	Zaświadczam, że zgodnie z art. 9ca ust. 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela, Pan/i ........................................................ odbyła przygotowanie do zawodu nauczyciela w wymiarze 2 lata i 9 miesięcy, ponieważ posiada stopień naukowy/przed nawiązaniem stosunku pracy w szkole w RP prowadził/a zajęcia w szkole za granicą.

c)	Zaświadczam, że zgodnie z art. 9ca ust. 4 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela, wyraziłem/am zgodę na odbywanie przez Pana/Panią ............................................... przygotowania do zawodu nauczyciela 
w wymiarze 2 lata i 9 miesięcy, ponieważ Pan/i......................................... przed nawiązaniem stosunku pracy w szkole był/a nauczycielem akademickim 
i legitymował/a się co najmniej 3-letnim okresem pracy w uczelni/ w dniu nawiązania po raz pierwszy stosunku pracy w szkole posiadał/a co najmniej 5-letni okres pracy i znaczący dorobek zawodowy.

2.	Zaświadczam, że Pan/i ....................................... odbył/a dodatkowe przygotowanie do zawodu nauczyciela w wymiarze roku i 9 miesięcy ze względu na (należy wskazać właściwy powód odbywania przez nauczyciela dodatkowego przygotowania do zawodu nauczyciela):
a)	 uzyskanie, w ostatnim roku odbywania przygotowania do zawodu nauczyciela, negatywnej opinii za przeprowadzenie zajęć (art. 9fa ust. 11 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela),
b)	 uzyskanie negatywnej oceny pracy w ostatnim roku odbywania przygotowania do zawodu nauczyciela (art. 9fa ust. 13 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela),
c)	 niezdanie egzaminu na stopień nauczyciela mianowanego (art. 9g ust. 7b ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela).

Okresy zatrudnienia w trakcie odbywania dodatkowego przygotowania do zawodu nauczyciela	Miejsce zatrudnienia 
	Nauczany przedmiot/ rodzaj prowadzonych zajęć	Wymiar etatu	

				

3.	Zaświadczam, że Pan/i ...................................... w dniu wydania zaświadczenia jest zatrudniony/a w .............................................................................                                 (nazwa szkoły/placówki oświatowej)
na stanowisku nauczyciela ..........................................................................        (nauczany przedmiot lub rodzaj prowadzonych zajęć) 
w wymiarze ......................................................

							.............................................
	
				                                 (podpis i pieczęć dyrektora)