Dane wnioskodawcy/wnioskodawców:	Wrocław, dnia .......................

............................................................
			/ imię i nazwisko /

............................................................
 		/ adres do korespondencji /

.............................................................
	/ nr telefonu, e-mail –dobrowolnie/
	PREZYDENT WROCŁAWIA

	za pośrednictwem
	Wydziału Nieruchomości 
Komunalnych
Urzędu Miejskiego Wrocławia
al. Marcina Kromera 44
51 – 163 Wrocław

WNIOSEK
o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości 
Na podstawie przepisów ustawy z 29 lipca 2005 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości (j.t. Dz. U. z 2024 r. poz. 900) wnoszę o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości stanowiącej własność Gminy Wrocław, położonej we Wrocławiu
przy ul. ......................................................................., oznaczonej geodezyjnie: 
działka/i nr ...................................., arkusz mapy nr ................, obręb ...................................,       
o pow. .............. m2, dla której prowadzona jest księga wieczysta nr ......................................... . 

dot. nieruchomości wielolokalowych:

Posiadam udział .................... w  prawie użytkowania wieczystego, w związku z przysługującym mi 

prawem własności nieruchomości lokalowej nr ................, KW nr .................................., której odpis załączam.

OŚWIADCZENIA:

1.	Oświadczam, stosownie do art. 5a ust. 1 ww. ustawy, że nieruchomość objęta wnioskiem:

Nie jest wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej				

	Jest wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej (uwaga – pojęcie działalności gospodarczej w rozumieniu prawa unijnego obejmuje również najem)

2.	Oświadczam, na podstawie posiadanej przeze mnie wiedzy, że wobec ww. nieruchomości nie toczy się postępowanie administracyjne, mające na celu nabycie jej całości lub części pod inwestycję celu publicznego.
3.	Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią Klauzuli informacyjnej  o przetwarzaniu danych osobowych stanowiącą integralną część składanego wniosku. 

	  -----------------------------------

	-----------------------------------
                                                                                                      / podpisy wnioskodawców /

Uwagi:

1.	Podstawa prawna postępowania przekształceniowego: ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości (j.t. Dz. U. z 2024 r. poz. 900);
2.	Podstawa prawna udzielania bonifikaty od opłaty za przekształcenie:  uchwała Rady Miejskiej Wrocławia nr XVIII/355/11 z dnia 17 listopada 2011 r. w sprawie udzielania bonifikaty od opłaty za przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości w postępowaniach prowadzonych na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości (Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego z 2011 r. nr 248. poz. 4449);
3.	W przypadku współużytkowania wieczystego z żądaniem przekształcenia prawa do nieruchomości występują, co do zasady,  wszyscy współużytkownicy wieczyści. Z żądaniem przekształcenia mogą wystąpić współużytkownicy wieczyści, których suma udziałów wynosi co najmniej połowę. Jeżeli jednak co najmniej jeden współużytkownik wieczysty zgłosi sprzeciw wobec złożonego wniosku o przekształcenie, właściwy organ zawiesza postępowanie. Przepis art. 199 kodeksu cywilnego stosuje się odpowiednio;
4.	Odpis księgi wieczystej powinien być aktualny, co do treści, na dzień złożenia wniosku;
5.	Zamiast oryginału dokumentu strona może złożyć odpis dokumentu, jeżeli jego zgodność 
z oryginałem została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym;
6.	Informacje dot. postępowania przekształceniowego podane są na stronach BIP (Biuletynu Informacji Publicznej). Ścieżka dostępu do BIP: http://bip.um.wroc.pl/sprawa-do-zalatwienia/9124/przeksztalcenie-prawa-uzytkowania-wieczystego-w-prawo-wlasnosci-nieruchomosci-stanowiacych-wlasnosc-gminy-wroclaw

INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) Wydział informuje o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Wrocławia. Z Administratorem może się Pani/Pan skontaktować w następujący sposób: listownie na adres: pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław; przez e-mail: wnk@um.wroc.pl; telefonicznie: +48 71 777 92 02.
2.	Wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych. Inspektor to Osoba, z którą może się Pani/Pan kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Pani/Panu praw związanych z przetwarzaniem danych. Z Inspektorem może się Pani/Pan kontaktować w następujący sposób: listownie na adres: al. Marcina Kromera 44, 51-163 Wrocław; przez e-mail: iod@um.wroc.pl;telefonicznie: +48 717 77 77 24.
3.	Pani/Pana dane będą przetwarzane w celu prowadzenia postępowania w związku ze złożeniem wniosku o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości na podstawie poniższych przepisów prawa:
a)	ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 900);
b)	ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 1145);
c)	ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2024 r. poz. 572).
4.	Dane po zrealizowaniu celu, dla którego zostały zebrane, będą przetwarzane do celów   archiwalnych i przechowywane przez okres niezbędny do zrealizowania przepisów dotyczących archiwizowania danych obowiązujących u Administratora tj.: ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
5.	Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
a)	prawo dostępu do swoich danych osobowych,
b)	prawo żądania sprostowania danych, które są nieprawidłowe i uzupełnienia niekompletnych danych,
c)	prawo żądania ograniczenia przetwarzania.
Aby skorzystać z powyższych praw należy skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe powyżej).
6.	W przypadku nieprawidłowości przy przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Podanie danych osobowych (z wyjątkiem numeru telefonu i adresu e-mail) jest wymogiem ustawowym, wynikającym z ww. ustaw, niezbędnym do realizacji celu przetwarzania, czyli rozpatrzenia wniosku o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności niewruchomości.
8.	Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na podstawie obowiązujących przepisów prawa, a ponadto odbiorcom danych w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, tj. usługodawcom zajmującym się obsługą informatyczną Administratora, podmiotom prowadzącym działalność pocztową lub kurierską, osobom fizycznym posiadającym wiedzę specjalną i występującym w postępowaniu w charakterze biegłego.