WNIOSEK 
o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego 
albo warunków zabudowy
Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2023 r. poz. 977, z późn. zm.) 
1.	ORGAN 
Nazwa: …………………………………………………………………………………………………………………… 
2.	RODZAJ WNIOSKU 
☐ o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego1)                  ☐  o ustalenie warunków zabudowy  
3. DANE WNIOSKODAWCY2) 
Imię i nazwisko lub nazwa:……………………………………………………………….…………............... 
Kraj: …………………………………. Województwo: .………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ……............... Nr lokalu: …………
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………
E-mail3): …………………………….................................. Nr tel.3): .………………..…………...................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): ………………………….……………...…
3.1. Czy wnioskodawca jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym terenu objętego wnioskiem?  ☐ tak         ☐ nie 
4. DANE WNIOSKODAWCY (DO KORESPONDENCJI)2) 
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt 3. 
Kraj: …………………………………. Województwo: .………………………………………………………... Powiat: ………………………………………….. Gmina: ……..……………………………………………… 
Ulica: ……………………………………………………… Nr domu: ………............... Nr lokalu: …………. Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………
E-mail3): …………………………...................................... Nr tel.3): .………………..…………..................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………... 
5. DANE PEŁNOMOCNIKA2) 
Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń. 
☐  pełnomocnik      ☐  pełnomocnik do doręczeń 
Imię i nazwisko lub nazwa: ………………………………………………………………………….…………
Kraj: …………………………………. Województwo: .…………………………………………………………
Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..……………………………………
Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………................ Nr lokalu: ………
Miejscowość: ……………………………………………………. Kod pocztowy: ...…………………………
E-mail3): …………………………...................................... Nr tel.3): .………………..…………..................
Adres skrytki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych4): …………………………….……………...

6. TEREN OBJĘTY WNIOSKIEM5) 
Ulica3): ………………………………………………… Nr domu3): …………………………………………... 
Miejscowość3): ………………………………………… Kod pocztowy3): .……….………………………… 

Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych6): ………………………………………………………........ 
Województwo 		Powiat 	Gmina 	Obręb ewidencyjny 	Arkusz mapy3) 		Numer działki ewidencyjnej 	
… 
… 
… 	… 
… 
… 		… 
… 
… 	… 
… 
… 	… 
… 
… 	… 
… 
… 		
  
7. CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI 
7.1. Nazwa inwestycji: …………………………………………………………………………………………. 
7.2. Sposób wyznaczenia terenu inwestycji wskazanego w punkcie 6: 
☐  Teren inwestycji obejmuje całą działkę ewidencyjną lub działki ewidencyjne. 
☐  Teren inwestycji obejmuje część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych7). 
7.2.1. Powierzchnia terenu inwestycji w metrach kwadratowych, w przypadku gdy teren inwestycji obejmuje część co najmniej jednej działki ewidencyjnej: ……………………………………………………………………………………….......................… 
7.3. W przypadku gdy inwestycja dotyczy istniejącej zabudowy i zagospodarowania terenu, istniejąca zabudowa: …………………………………………………………………………………………………. 
7.4. Obecny sposób zagospodarowania terenu inwestycji8): 
………………………………………………………………………………………………………………
7.5. Projektowany sposób zagospodarowania terenu inwestycji8): 
………………………………………………………………………………………………………………
7.6. Parametry dotyczące terenu inwestycji: 
Wyszczególnienie 	Nie dotyczy 	Istniejąca 		Projektowana 	
				minimalna 	maksymalna 	
7.6.1. Powierzchnia zabudowy [m2] 	☐ 	… 	… 		… 	
7.6.2. Powierzchnia biologicznie czynna [m2] 	☐ 	… 	… 		… 	
7.6.3. Powierzchnia podlegająca przekształceniu [m2] 	☐ 	… 	… 		… 	
7.7. Sposób oddziaływania, w przypadku gdy obszar oddziaływania obiektu wykracza poza teren inwestycji: 
......................................................................................................................................................... 
7.8. Dane charakteryzujące wpływ inwestycji na środowisko, w szczególności określenie rodzaju przedsięwzięcia w nawiązaniu do przepisów odrębnych, w przypadku gdy inwestycja zalicza się do przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko: 
........................................................................................................................................................ 
7.9. Czy inwestycja dotyczy: 
☐ wolnostojącego, nie więcej niż dwukondygnacyjnego budynku mieszkalnego jednorodzinnego o powierzchni zabudowy do 70 m², o którym mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2023 r. poz. 682, z późn. zm.)          
☐ biogazowni rolniczej spełniającej warunki określone w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2023 r. o ułatwieniach w przygotowaniu i realizacji inwestycji w zakresie biogazowni rolniczych, a także ich funkcjonowaniu (Dz. U. poz. 1597)
☐ strategicznej inwestycji w zakresie sieci dystrybucyjnej, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 4a ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o przygotowaniu i realizacji strategicznych inwestycji w zakresie sieci przesyłowych (Dz. U. z 2023 r. poz. 1680, z późn. zm.) 
☐ zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej, o którym mowa w art. 248 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2024 r. poz. 54) (w przypadku zaznaczenia tej opcji należy uzupełnić załącznik E) 
7.10. Łączna powierzchnia sprzedaży w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja dotyczy obiektu handlowego: …………………………………………………………………………................ 
7.11. Powierzchnia gospodarstwa rolnego w metrach kwadratowych, w przypadku gdy inwestycja jest związana z gospodarstwem rolnym: …………………………………………………................. 
7.12. Dodatkowe informacje dotyczące terenu inwestycji3): ……………………………………...……..... 
 
8. OBSŁUGA KOMUNIKACYJNA 
8.1. Dostęp do drogi publicznej: 
	 ☐nie dotyczy ☐ bezpośredni 	☐ pośredni9) (droga wewnętrzna) ☐ pośredni9) (służebność) 
 
Identyfikator działki lub działek ewidencyjnych6): ………………………………………………..………….. 
Województwo 	Powiat 		Gmina 		Obręb ewidencyjny 	Arkusz mapy3) 		Numer działki ewidencyjnej 	
… 
… 
… 	… 
… 
… 	… 
… 
… 		… 
… 
… 		… 
… 
… 	… 
… 
… 		
8.1.1. Dodatkowe informacje dotyczące dostępu do drogi publicznej3): ………………….…………………………………………….. 
 
8.2. Wnioskowana liczba miejsc do parkowania: 
Wyszczególnienie 	Nie dotyczy 	Istniejąca liczba miejsc do parkowania 	Projektowana liczba miejsc do parkowania 	
			minimalna 	maksymalna 	
8.2.1. garaż 	☐ 	… 	… 	… 	
8.2.2. parking 	☐ 	… 	… 	… 	
8.2.3. inne 	☐ 	… 	… 	… 	
8.2.4. Dodatkowe informacje dotyczące miejsc do parkowania3): ………………………………………………………………………

A. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ  
Nr egzemplarza10): …. 	
A.1. Informacje dotyczące infrastruktury technicznej: 
Infrastruktura techniczna 	Nie dotyczy 	Wyszczególnienie 	Istniejące 	Projektowane 	
A.1.1. Dostęp do wody 	☐ 	przyłącze wodociągowe 	☐ 	☐ 	
		studnia do poboru wody pitnej 	☐ 	☐ 	
		inne 	☐ 	☐ 	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): …………………………………………………………... 	
A.1.2. Odprowadzanie ścieków 	☐ 	przyłącze kanalizacyjne 	☐ 	☐ 	
		bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe  	☐ 	☐ 	
		indywidualna oczyszczalnia ścieków 	☐ 	☐ 	
		inne 	☐ 	☐ 	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. 	
A.1.3. Odprowadzanie i oczyszczanie ścieków innych niż w pkt A.1.2 	☐ 	przyłącze kanalizacyjne po wcześniejszym podczyszczeniu 	☐ 	☐ 	
		bezodpływowy zbiornik na ścieki 	☐ 	☐ 	
		indywidualna oczyszczalnia ścieków 	☐ 	☐ 	
		bezodpływowy zbiornik na ścieki odzwierzęce 	☐ 	☐ 	
		płyta obornikowa 	☐ 	☐ 	
		inne 	☐ 	☐ 	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. 	
A.1.4. Odprowadzenie wód opadowych  i roztopowych 	☐ 	przyłącze kanalizacji deszczowej 	☐ 	☐ 	
		na własny nieutwardzony teren inwestycji 	☐ 	☐ 	
		na własny teren inwestycji, do dołów chłonnych lub zbiorników retencyjnych 	☐ 	☐ 	
		inne 	☐ 	☐ 	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. 	
A.1.5. Dostęp do energii elektrycznej 	☐ 	przyłącze do sieci 	☐ 	☐ 	
		instalacja pozyskująca energię elektryczną ze źródeł odnawialnych 	☐ 	☐ 	
		inne 	☐ 	☐ 	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. 	
A.1.6. Dostęp do gazu 	☐ 	przyłącze do sieci 	☐ 	☐ 	
		naziemny zbiornik na gaz płynny 	☐ 	☐ 	
		podziemny zbiornik na gaz płynny 	☐ 	☐ 	
		inne 	☐ 	☐ 	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. 	
A.1.7. Źródło ciepła 	☐ 	przyłącze do sieci ciepłowniczej  	☐ 	☐ 	
		indywidualne źródło ciepła 	☐ 	☐ 	
		instalacja pozyskująca energię cieplną ze źródeł odnawialnych 	☐ 	☐ 	
		inne 	☐ 	☐ 	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. 	
A.1.8. Gospodarka odpadami 	☐ 	zgodnie z regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy  	☐ 	☐ 	
		inne 	☐ 	☐ 	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. 	
A.1.9. Zaopatrzenie  w środki łączności 	☐ 	przyłącze do sieci 	☐ 	☐ 	
		zapotrzebowanie oraz dodatkowe informacje11): ………………………………………………………….. 	
 A.2. Dodatkowe informacje z zakresu infrastruktury technicznej3): 
……………………………………………………………………………………………………………………..  
B.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU | Nr egzemplarza10): …. 
B.1.	Nazwa budynku3): 
…………………………………………………………………………………………………………….... 
B.2.	Funkcja budynku (zgodnie z Polską Klasyfikacją Obiektów Budowlanych): 
……………………………………………………………………………………………………………… 
B.2.1. Liczba lokali mieszkalnych w przypadku budynku mieszkalnego:  
istniejąca: …………………..                   projektowana: ………………… 
 
B.3.	Rodzaj prac dotyczących budynku12): 
	☐ budowa 	☐ odbudowa 	☐ rozbudowa 	☐ nadbudowa 
☐ przebudowa	☐zmiana sposobu użytkowania ☐ inne: ……………………………………….. 
B.4.	Charakterystyczne parametry budynku: 
Wyszczególnienie 	Nie dotyczy 	Istniejąca 	Projektowana 	
			minimalna 	maksymalna 	
B.4.1. Szerokość elewacji frontowej [m] 	☐ 	… 	… 	… 	
B.4.2. Suma powierzchni kondygnacji nadziemnych [m2] 	☐ 	… 	… 	… 	
B.4.3. Liczba kondygnacji nadziemnych 	☐ 	… 	… 	… 	
B.4.4. Suma powierzchni kondygnacji podziemnych [m2] 	☐ 	… 	… 	… 	
B.4.5. Liczba kondygnacji podziemnych 	☐ 	… 	… 	… 	
B.4.6. Wysokość [m] 	☐ 	… 	… 	… 	
B.4.7. Kąt nachylenia dachu [stopnie] 	☐ 	… 	… 	… 	
B.4.8. Rodzaj poddasza, jeśli znajduje się w budynku: 
☐  użytkowe         ☐  nieużytkowe         ☐  nie dotyczy 
B.5.	Informacje dotyczące dachu: 
Wyszczególnienie 	Płaski 	Jednospadowy 	Dwuspadowy 	Czterospadowy 	Wielospadowy 	Bez zmian 	Inny 	
B.5.1. Rodzaj projektowanego dachu 	☐ 	☐ 	☐ 	☐ 	☐ 	☐ 	☐ 	
Dodatkowe informacje3): ……………………………………………………………………………………………………………………………… 	
Wyszczególnienie 	Symetryczny 	Bez zmian 	Inny 	 	 	 	 	
B.5.2. Projektowany układ głównych połaci dachu 	☐ 	☐ 	☐ 	 	 	 	 	
Dodatkowe informacje3): ……………………………………………………………………………………………………………………………… 	
Wyszczególnienie 	Prostopadły 	Równoległy 	Bez zmian 	Inny 	 	 	 	
B.5.3. Projektowany kierunek 
głównej kalenicy w stosunku do frontu działki  	☐ 	☐ 	☐ 	☐ 	 	 	 	
Dodatkowe informacje3): ………………………………………………………………………………………………………………………………. 	
Projektowany rodzaj i kolor pokrycia dachowego w przypadku obiektów lub terenu objętych ochroną konserwatorską:  
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 	
B.6.	Odległość budynku zwróconego ścianą z oknami lub drzwiami od granicy działki budowlanej:  ☐  4 m i więcej         ☐  mniej niż 4 m 
B.7.	Odległość budynku zwróconego ścianą bez okien i drzwi od granicy działki budowlanej:           ☐  3 m i więcej         ☐  mniej niż 3 m 
B.8.	Inne parametry budynku niewymienione powyżej, w tym dotyczące uwarunkowań wynikających z funkcjonującej ochrony konserwatorskiej w przypadku obiektów lub terenu nimi objętych oraz dotyczące uwarunkowań wynikających z położenia na obszarach szczególnego zagrożenia powodzią:  
…………………………………………………………………………………………………………….. 
B.9.	Liczba budynków o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich budynków: 
…………………………………………………………………………………………………………….. 
 
C.	ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU BUDOWLANEGO NIEBĘDĄCEGO BUDYNKIEM | Nr egzemplarza10): …. 
C.1.	Nazwa obiektu budowlanego niebędącego budynkiem3):  
……………………………………………………………………………………………………………….. 
C.2.	Rodzaj obiektu niebędącego budynkiem: 
	☐ budowla 	☐ urządzenie wodne 	☐ 	inne: …………………… 
 
C.3.	Rodzaj prac dotyczących obiektu12): 
	☐ budowa ☐ odbudowa 	☐ rozbudowa 	☐ nadbudowa 
☐ przebudowa ☐ zmiana sposobu użytkowania ☐ inne: ……………………………………… 
C.4.	Charakterystyczne parametry obiektu: 
Wyszczególnienie 	Nie dotyczy 	Istniejąca 		Projektowana 	
				minimalna 	maksymalna 	
C.4.1. Powierzchnia [m2] 	☐ 	… 	… 		… 	
C.4.2. Kubatura, objętość, pojemność [m3] 	☐ 	… 	… 		… 	
C.4.3. Długość [m] 	☐ 	… 	… 		… 	
C.4.4. Szerokość [m] 	☐ 	… 	… 		… 	
C.4.5. Wysokość [m] 	☐ 	… 	… 		… 	
C.4.6. Inne parametry obiektu budowlanego, niezdefiniowane powyżej3): 
……………………………………………..……………………………………………………………….. 
C.5.	Liczba obiektów budowlanych niebędących budynkami o takich samych parametrach, w przypadku gdy wniosek obejmuje większą liczbę takich obiektów: 
……………………………………………………………………………………………………………….. 

D. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE SKŁADOWISKA ODPADÓW  
Nr egzemplarza10): …. 	
D.1.	Docelowa rzędna składowiska odpadów: ………………………………………………………………………… 
D.2.	Roczna ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów13): 
…………….………………………………………………………………………………………………… 
D.3.	Całkowita ilość składowanych odpadów oraz rodzaje składowanych odpadów13): 
…………….………………………………………………………………………………………………… 
D.4.	Sposób gromadzenia, oczyszczania i odprowadzania ścieków: 
…………….………………………………………………………………………………………………… 
D.5.	Sposób gromadzenia, oczyszczania i wykorzystywania lub unieszkodliwiania gazu składowiskowego: 
…………….………………………………………………………………………………………………… 
D.6.	Inne parametry składowiska odpadów, niezdefiniowane powyżej3): 
…………….………………………………………………………………………………………………… 

E. ZAŁĄCZNIK – DANE DOTYCZĄCE ZAKŁADU O ZWIĘKSZONYM LUB DUŻYM 
RYZYKU WYSTĄPIENIA POWAŻNEJ AWARII PRZEMYSŁOWEJ  
Nr egzemplarza10): …. 	
E.1.	Kwalifikacja inwestycji: 
☐   zakład o zwiększonym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej 
☐   zakład o dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej 
E.2.	Przewidywane rodzaje i ilości substancji niebezpiecznych w zakładzie, decydujących o zaliczeniu do zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
E.3.	Przewidywany zasięg potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykracza poza teren inwestycji: 
☐  tak         ☐  nie 
E.4.	Informacje i dane na temat obszaru, skali i prawdopodobieństwa wystąpienia potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych wykraczających poza teren inwestycji, z uwzględnieniem wartości parametrów granicznych oddziaływania potencjalnych skutków tych awarii w zakresie palności, wybuchowości i toksyczności substancji niebezpiecznych14):  
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
E.5.	Dodatkowe informacje: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

9. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ 
	☐ 	Wyrażam zgodę 	☐ 	Nie wyrażam zgody 
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). 
10.  ZAŁĄCZNIKI 
 
	Wyszczególnienie – załącznik: 	☐  A 	☐  B 	☐  C 	☐  D 	☐  E 
	Liczba egzemplarzy załącznika:……… 	……… 	……… 	……… 	……… 
☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2023 r. poz. 2111)) – jeżeli wnioskodawca działa przez pełnomocnika 
☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. 
o	opłacie skarbowej 
☐ Mapa zasadnicza lub, w przypadku jej braku, mapa ewidencyjna w postaci: 
 ☐ elektronicznej, w obowiązującym państwowym układzie odniesień przestrzennych 	☐papierowej 
☐ Określenie granic terenu objętego wnioskiem, pokazanych na kopii mapy będącej załącznikiem, jeśli teren inwestycji stanowi część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych, wraz z podaniem wymiarów 
☐ Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu wraz z oznaczeniem frontu terenu oraz charakterystyki zabudowy  i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych oraz powierzchni terenu podlegającej przekształceniu, przedstawione w formie graficznej ☐ Kopia decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, o której mowa w art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. 
o	udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2023 r. poz. 1094, z późn. zm.) 
☐ Dokumenty potwierdzające zapewnienie dostępu inwestycji do infrastruktury technicznej, w tym w zakresie dostaw energii i w zakresie dostaw wody oraz odbioru ścieków bytowych – jeżeli istniejące uzbrojenie terenu nie jest wystarczające dla zamierzenia inwestycyjnego 
☐ Obszar wystąpienia potencjalnych skutków poważnych awarii przemysłowych, przedstawiony w czytelnej technice graficznej – jeżeli wychodzą one poza teren inwestycji lub odrębne opracowanie analityczno-ocenne dotyczące możliwości oraz warunków realizacji inwestycji – zakładu o zwiększonym lub dużym ryzyku wystąpienia poważnej awarii przemysłowej 
☐ Dokumenty wynikające z ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. – Prawo wodne (Dz. U. z 2023 r. poz. 1478, z późn. zm.) –  jeżeli inwestycja znajduje się na obszarze szczególnego zagrożenia powodzią. 
☐ Inne (w tym np. licencja mapy, dokumenty, które pozwolą na ocenę spełnienia warunku dostępu do drogi publicznej):  
………………………………………………………………………………………………………………..................................……………...…………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
  
11.  PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU 
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. 

Podpis: …………………………………………………………………          Data: ……………………………………D 

Objaśnienia: 
1)	Cele publiczne w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2023 r. poz. 344, z późn. zm.). 
2)	Należy podać w pkt 3 adres zamieszkania bądź siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnienia pkt 4 należy podać adres do korespondencji składającego pismo, a w przypadku wypełnienia pkt 5 – adres zamieszkania bądź siedziby pełnomocnika, na który będzie doręczane pismo. W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejnych składających pismo lub pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 
3)	Nieobowiązkowo. 
4)	Adres skrytki ePUAP lub do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ w świetle przepisów ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, z późn. zm.) ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń elektronicznych. 
5)	W przypadku większej liczby działek ewidencyjnych składających się na teren objęty wnioskiem dane kolejnych działek ewidencyjnych dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 
6)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. W przypadku formularza w postaci elektronicznej podaje się wyłącznie identyfikator działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych. 
7)	W przypadku określenia granic terenu objętego wnioskiem jako część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych wymagane jest określenie granic terenu w formie graficznej. 
8)	Zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym. 
9)	W przypadku pośredniego dostępu do drogi publicznej należy wskazać wszystkie działki ewidencyjne umożliwiające dostęp wraz z działką ewidencyjną obejmującą drogę publiczną. 
10)	W przypadku większej liczby obiektów dane kolejnych obiektów dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. Łączną liczbę egzemplarzy poszczególnych załączników należy wskazać w pkt 10.  
11)	W przypadku określania zapotrzebowania należy podać przewidywaną jednostkę i czas, np. m3/miesiąc. Podanie dodatkowych informacji jest nieobowiązkowe, z wyjątkiem zaznaczenia pola „inne” (wówczas określenie dodatkowych informacji jest obowiązkowe). 
12)	Możliwość wybrania wielu odpowiedzi. 
13)	W przypadku podawania ilości składowanych odpadów należy określić jednostkę miar. 
14)	Parametry graniczne oddziaływania potencjalnych skutków poważanych awarii przemysłowych w zakresie palności, wybuchowości i toksyczności substancji niebezpiecznych, wykorzystywane do celów planowania i zagospodarowania przestrzennego, powinny być dobrane z uwzględnieniem przewidywanych uwarunkowań występujących w konkretnym przypadku, zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 73a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska oraz z zasadami wiedzy technicznej.