Wrocław dn.

WNIOSEK  O  PRZENIESIENIE  DECYZJI
O  USTALENIU  WARUNKÓW  ZABUDOWY
NA  RZECZ  INNEJ  OSOBY

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wydział Planowania Przestrzennego
Urzędu Miejskiego Wrocławia
ul. Świdnicka 53     50-030 Wrocław

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail) 	

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	(proszę podać adres do korespondencji)	
Imię i nazwisko 	
	
Adres do korespondencji (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail)	

Na podstawie ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym 

WNOSZĘ  O  PRZENIESIENIE  DECYZJI
O  USTALENIU  WARUNKÓW  ZABUDOWY	
z dnia		nr		

C	DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI **	
Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu	
	
Adres pocztowy inwestycji	
	
Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer arkusza mapy, numer działki)	

D	DANE IDENTYFIKACYJNE STRONY, NA RZECZ KTÓREJ DECYZJA ZOSTAŁA WYDANA	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby (dodatkowo adres e-mail) 	

E	OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej na rachunek bankowy Gminy Wrocław 
PKO BP SA nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895 
we wszystkich oddziałach Banku PKO BP w granicach miasta Wrocławia bez prowizji	
nie podlega	art. 2 ust. 1 pkt 2	budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia 
i budowle z nim związane)			
					
zwolnienie	art. 7	pkt 2	jednostki budżetowe			
		pkt 3	jednostki samorządu terytorialnego			
	załącznik cz. IV	ppkt 3	pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......			
						
	inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........			
zwolnienie	załącznik cz. I pkt 53	ppkt 1	decyzja umarzająca postępowanie lub wydana w trybie szczególnym ........			
						
kwota	zapłacona	uzupełniona	należna	zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis i pieczęć	
1.		przeniesienie warunków zabudowy	56 zł					
							
2.		pełnomocnictwo	17 zł x  = zł			dopłata	zwrot	
3.		suma opłat 
poz. 1-2	zł	........ zł	........ zł	........ zł	........ zł	
dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni	zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895			kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów 
ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej	

F	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		zgodę strony, na rzecz której decyzja została wydana, do przeniesienia tej decyzji na rzecz innej osoby		
2.		oświadczenie wnioskodawcy o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w tej decyzji		
3.		pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu inwestora		
4.		dowód zapłaty opłaty skarbowej		
5.		w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną proszę podać numer z „Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego		

UWAGA:
Decyzja przenoszona jest "w całości". Stronami w postępowaniu o przeniesienie decyzji są jedynie wnioskodawca i strona, na rzecz której została wydana pierwotna decyzja.

SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA
TWOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ GMINĘ WROCŁAW

Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1).

G	INFORMACJE PODSTAWOWE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA
TWOICH DANYCH OSOBOWYCH	
Administrator Danych Osobowych	Administratorem Twoich danych osobowych jest Prezydent Wrocławia. 
Możesz się z nim skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: ul. Świdnicka 53, 50-030 Wrocław
•	przez e-mail: wpl@um.wroc.pl,
•	telefonicznie: +48 71 777 86 60.	
Inspektor Ochrony Danych	Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych. Jest nim Sebastian Sobecki. Inspektor to Osoba, z którą możesz się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych. Możesz się z nim kontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: ul. G. Zapolskiej 4, 50-032 Wrocław
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl, 
•	telefonicznie: +48 71 777 77 24.	
Cele przetwarzania Twoich danych osobowych	Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego o przeniesienie decyzji o warunkach zabudowy na rzecz innej osoby zgodnie ze złożonym przez Ciebie wnioskiem.	
Podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych	Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe na podstawie przepisów prawa: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego; Ustawa z dnia 27 marca 2003 r. o Planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym; Ustawa z dnia 8 marca 1990 r.o Samorządzie gminnym.	
Okres przechowywania Twoich danych osobowych	Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Miejski Wrocławia przez 25 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy, następnie zostaną przekazane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu, gdzie będą przetwarzane wieczyście.	
Odbiorcy Twoich danych osobowych	Twoje dane zostaną udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dodatkowo dane mogą być dostępne dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych.	
Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych	Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
•	prawo dostępu do danych osobowych, 
•	prawo żądania ich sprostowania,
•	prawo ograniczenia ich przetwarzania,
Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe powyżej).	
Prawo wniesienia skargi	W przypadku nieprawidłowości przy przetwarzaniu Twoich danych osobowych, przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.	

*      niepotrzebne skreślić
**    w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy
       ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, 
       przez które inwestycja przebiega		Data oraz czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu