Wrocław, dnia ..........................
Wnioskodawca/y:
........................................................	
Imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy
........................................................	
Adres zamieszkania lub pobytu/siedziba
.......................................................	

PREZYDENT WROCŁAWIA

WNIOSEK
o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego 
w prawo własności nieruchomości

na podstawie przepisów ustawy z 29 lipca 2005 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 83)
wnoszę o przekształcenie przysługującego mi udziału w prawie użytkowania wieczystego w prawo własności gruntu stanowiącego własność Skarbu Państwa, położonego we Wrocławiu, 
przy ul.  .......................................................................... nr ......................, 
oznaczonego geodezyjnie jako działka nr .............., arkusz mapy nr ........., obręb .............................., o pow. ............................. m2, dla którego prowadzona jest przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia - Krzyki księga wieczysta nr ................................................ 

Przysługujące mi prawa nabyte zostały w wyniku: (Należy uzupełnić tylko dla właściwej formy nabycia)
-	umowy sprzedaży nr ....................... z dnia .......................
-	darowizny nr ....................... z dnia ..........................
-	zamiany nr ....................... z dnia .........................
-	dziedziczenia na podstawie postanowienia Sądu ................................... z dnia ...................... sygn. akt ....................... w sprawie stwierdzenia nabycia spadku, bądź aktu poświadczenia dziedziczenia nr ....................... z dnia ..........................

- VERTE -
Posiadam udział wynoszący ....................... % w prawie użytkowania wieczystego gruntu, w związku z przysługującym mi prawem własności nieruchomości lokalowej / garażu nr ................., dla której prowadzona jest księga wieczysta (dla lokalu/ garażu) KW nr .................................. ,której odpis załączam.
Odrębna własność lokalu/garażu oraz udział w użytkowaniu wieczystym gruntu stanowiącego wyżej opisaną nieruchomość powstały na mocy sprzedaży lokalu mieszkalnego/ użytkowego/ garażu/ i użytkowania wieczystego gruntu nr ....................... z dnia  ........................ 

........................................................
........................................................
........................................................
Podpis lub podpisy wnioskodawców

Załączniki: 
-	odpis zupełny z księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości lokalowej/ garażu z którą związane jest prawo współużytkowania wieczystego,
Odpis taki składają jedynie osoby, które są właścicielami lokalu/ garażu, z którym związane jest prawo współużytkowania wieczystego gruntu. Odpis księgi wieczystej powinien być aktualny co do treści.
-	odpis aktu notarialnego poświadczenia dziedziczenia lub postanowienia sądu w przypadku nabycia prawa do nieruchomości w wyniku spadkobrania,
-	dowód wniesienia opłaty skarbowej (10 zł) za wydanie decyzji administracyjnej.
Jedna opłata dla całej nieruchomości. W przypadku wielu współużytkowników wieczystych wystarczy, aby stosownej opłaty dokonał jeden z wnioskodawców.

UWAGA! 
Zgodnie z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości (Dz. U. z 2012, poz. 83) „z żądaniem przekształcenia mogą wystąpić współużytkownicy wieczyści, których suma udziałów wynosi co najmniej połowę”.
W przypadku współużytkowania wieczystego w częściach ułamkowych, przekształcenie prawa współużytkowania wieczystego w prawo współwłasności może zostać zrealizowane jedynie w sytuacji, w której wszyscy współużytkownicy wieczyści złożą wnioski o przekształcenie prawa współużytkowania wieczystego w prawo współwłasności nieruchomości.
Podany we wniosku „adres zamieszkania lub pobytu/siedziby” stanowić będzie adres do doręczeń dokonywanych                  w prowadzonym na niniejszy wniosek postępowaniu,  zgodnie z art.8 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.  Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257.)

SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA 
TWOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ GMINĘ WROCŁAW
W związku z realizacją obowiązków określonych w   Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej jako „RODO”) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L119/1), informujemy o zasadach przetwarzania Twoich danych osobowych oraz przysługujących Tobie prawach z tym związanych. 

Informacje podstawowe dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych 	
Administrator danych
osobowych	Administratorem Twoich danych osobowych jest Prezydent Wrocławia wykonujący zadania zlecone z zakresu administracji rządowej, Urząd Miejski Wrocławia z siedzibą we Wrocławiu.
Możesz się z nami skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław
•	przez e-mail: wsp@um.wroc.pl
•	telefonicznie: +48 71 777 75 76	
		
Inspektor Ochrony Danych Osobowych	Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych.  Jest nim Sebastian Sobecki. Inspektor to Osoba, z którą możesz się skontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych. Możesz się z nim kontaktować w następujący sposób:
-	listownie na adres: ul. G.Zapolskiej 4, 50-032 Wrocław 
-	przez e-mail: iod@um.wroc.pl 
-	telefonicznie: +48 71 777 77 24	
Cele przetwarzania Twoich danych osobowych	Twoje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie na podstawie przepisów prawa, w celu realizacji wniosku bądź realizacji z urzędu zadań ustawowych, tj. wypełnienia obowiązku prawnego Administratora, jakim jest gospodarowanie i zarządzanie nieruchomościami Skarbu Państwa lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej Administratorowi, a także wykonania umowy, której będziesz stroną oraz podjęcia czynności przed zawarciem takiej umowy. 

Podanie przez Ciebie danych osobowych jest obowiązkowe, gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa. 

Podanie danych osobowych, w przypadku złożenia przez Ciebie wniosku, jest dobrowolne, jednakże w razie ich nie podania,  nie będziemy mieli  możliwości jego rozpoznania i zrealizowania.	
Podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych	Twoje dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit.c, art. 6 ust. 1 lit.b oraz art. 6 ust. 1 lit.e RODO oraz na podstawie obowiązujących w Polsce przepisów prawa, a w szczególności: 
-	ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami, 
-	ustawy z dnia 23 kwietnia 1964r. kodeks cywilny, 
-	ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks postępowania administracyjnego,
-	ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości, 
-	rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis,
-	ustawy z 10 marca 2003 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie dróg publicznych, 
-	ustawy z 6 lipca 1982 r. o księgach wieczystych i hipotece, 
-	ustawy z 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej, 
-	ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, 
-	ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa, 
-	ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, 
-	ustawy  z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. 	
Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych	Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
•	prawo dostępu do Twoich danych osobowych
•	prawo żądania sprostowania i uzupełnienia niekompletnych danych 
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Twoich danych osobowych

Aby skorzystać z powyższych praw skontaktuj się z Inspektorem Ochrony Danych. (dane kontaktowe powyżej)
W przypadku nieprawidłowości przy przetwarzaniu Twoich danych osobowych, przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.	
Okres przechowywania Twoich danych osobowych	Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora przez czas niezbędny do realizacji celów przetwarzania danych osobowych, a następnie przez okres wynikający z powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w tym:
-	ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach,
-	rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.	
Odbiorcy Twoich danych osobowych	Twoje dane osobowe zostaną udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dane osobowe będą udostępnione w szczególności: 
-  organom i instytucjom państwowym lub samorządowym w związku z prowadzonym przez te organy lub instytucje postępowaniem  
-  stronom postępowania
-  osobom fizycznym, posiadającym wiedzę specjalną i występującym w postępowaniu w charakterze biegłego.
Dodatkowo Twoje dane mogą być dostępne dla dostawców, którym Administrator zleca usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych np. usługi IT, usługi pocztowe, a także dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych.