............................................................................                           Wrocław ........................................
Imię i nazwisko 

............................................................................
Nazwa instytucji lub firmy

............................................................................
Adres

............................................................................
Nr telefonu i faxu

............................................................................
E-mail

Wniosek o udostępnienie fotografii 
i wyrażenie zgody na ich wykorzystanie

1. Informacje o wnioskodawcy (instytucja, osoba prywatna, podmiot gospodarczy itp.)

..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

2. Osoba prowadząca projekt (imię, nazwisko, funkcja)
 
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

3. Dokładny opis wykorzystania fotografii

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

4. Termin realizacji projektu

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

5. Zdjęcia, o które występuje wnioskodawca
Lp.	
Autor zdjęcia	Numer albumu/nazwa zdjęcia	Określenie formatu plików:
JPG (3-9 MB), TIFF (30-43 MB)	
1.		
		
2.		
		
3.		
		
4.		
		
5.		

6. Zdjęcia uzyskane z Biura Promocji Miasta mogą być wykorzystywane jednorazowo wyłącznie do celów informacyjnych. Zgodnie z obowiązującym prawem niedopuszczalne jest wykorzystywanie tych zdjęć do celów komercyjnych, np.: na widokówki, koszulki, albumy fotograficzne, pamiątki itp. Projekty materiałów, na których będą wykorzystane udostępnione zdjęcia wymagają pisemnej akceptacji Biura Promocji Miasta. Brak akceptacji jest jednoznaczny z odmową udzielenia zgody na wykorzystanie tych zdjęć.

7. Zobowiązuję się do przesłania do akceptacji Biura Promocji Miasta projektu z wykorzystaniem otrzymanych fotografii i umieszczenia obok fotografii informacji o jej autorze.

8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych powyżej dla potrzeb niezbędnych do realizacji wniosku o wydanie materiałów i wydawnictw promocyjno-informacyjnych (zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29.08.1997 roku, tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).

								.............................................................
									Podpis wnioskodawcy (pieczątka)

Wnioski można składać w sekretariacie Biura Promocji Miasta, Przejście Żelaźnicze 1, lub wysyłać: faxem pod numer: 071 777 86 91, pocztą elektroniczną pod adres: bpm@um.wroc.pl. Wnioski rozpatrywane są w terminie do 10 dni. Informacje o decyzji komisji, można uzyskać w pod numerami telefonów +48 717 77 84 09 lub +48 717 77 82 10. Zdjęcia udostępniane są drogą elektroniczną, można je także odebrać osobiście w Biurze Promocji Miasta.