..........................		Wrocław, dnia.......................roku
..........................
..........................
        (pieczęć organizacji)

Wydział Partycypacji Społecznej
Urząd Miejski Wrocławia
ul. G. Zapolskiej 4
50-032 Wrocław

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że opisany stan prawny w dokumentach poniżej wymienionych i złożonych w Wydziale Partycypacji Społecznej  jest nadal aktualny i nie uległ zmianie.
1)	aktualny odpis z rejestru z dnia ................................
2)	aktualny statut
3)	sprawozdanie finansowe i merytoryczne za rok ...........

.................................................	..........................................................
(podpis osoby/ osób upoważnionych do reprezentowania lub składania oświadczeń woli w imieniu organizacji)