Wrocław, dnia .....................................	
.............................................................................           
.............................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy*

............................................................................
............................................................................
adres

.............................................................................
Pesel /NIP *		
								PREZYDENT WROCŁAWIA
Urząd Miejski Wrocławia
ul. W. Bogusławskiego 8,10
50 - 031 Wrocław

Oświadczenie na rok podatkowy ................

I. DANE DOTYCZĄCE TYTUŁU PRAWNEGO DO WYKAZANYCH W ZAŁĄCZNIKU PRZYCZEP / NACZEP*
1.	Właściciel / współwłaściciel poniższych środków transportowych		
2.	Właściciel / współwłaściciel poniższych środków transportowych, będących przedmiotem umowy leasingu/użyczenia /inna umowa  		
*zaznaczyć właściwe

Na podstawie art. 180 § 2 – Ordynacja  podatkowa (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 613), oświadczam, że  następujące  przyczepy/naczepy wykorzystywane będą wyłącznie w działalności rolniczej prowadzonej przez podatnika podatku rolnego:

LP.	
NR REJ POJAZDU	
IMIE I NAZWISKO PODATNIKA PODATKU ROLNEGO
UŻYTKUJĄCEGO POJAZD	
MARKA/TYP
POJAZDU	
DATA NABYCIA	

					

II. INFORMACJA O ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTACH:
Kopia decyzji ustalającej podatek rolny na rok podatkowy 		
Kopia deklaracji na podatek rolny na rok podatkowy 		
* zaznaczyć właściwe

	
Podpis osoby składającej   oświadczenie/pieczęć firmy