Wrocław, dnia...........................................

....................................
imię i nazwisko 

...................................

................................... 
adres

Oświadczenie

Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że obiekt budowlany przy ul........................................ we Wrocławiu, działka nr ....., arkusz mapy nr ........, obręb ........................... jest:

a)	obiektem, w którym nie jest prowadzona działalność gospodarcza*
b)	obiektem, w którym jest prowadzona działalność gospodarcza *

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.

..................................................
podpis osoby składającej oświadczenie

*) niepotrzebne skreślić