Oświadczenie

o wyrażeniu zgody na realizację prac w zakresie usuwania azbestu

Ja, niżej podpisany(a)1) ....................................................................................................................,
(imię i nazwisko osoby składającej Deklarację przystąpienia do Programu usuwania azbestu)
legitymujący(a) się .................................................................................., PESEL .............................
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
tożsamości i nazwa organu wydającego)
reprezentujący(a)2) ...........................................................................................................................,
(nazwa i siedziba osoby prawnej, KRS, REGON)
zamieszkały(a)...................................................................................................................................,
(adres)
wyrażam zgodę na realizację prac w zakresie usuwania azbestu objętych złożoną przeze mnie Deklaracją przystąpienia do Programu usuwania azbestu oraz oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością przy ul. .................................... we Wrocławiu, oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr ..............................................................., arkusz mapy nr .......................... w obrębie ewidencyjnym .........................................., wynikające z tytułu (wybrać i wypełnić właściwe):
1.	własności,
2.	współwłasności ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................,
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa i siedziba)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na realizację prac w zakresie usuwania azbestu objętych Deklaracją przystąpienia do Programu usuwania azbestu,
3.	użytkowania wieczystego,
4.	współużytkowania wieczystego ....................................................................................................
(wskazanie współużytkowników – imię, nazwisko lub nazwa i siedziba)
oraz zgodę wszystkich współużytkowników na wykonywanie w zakresie usuwania azbestu w zakresie objętym Deklaracją przystąpienia do Programu usuwania azbestu,
5.	trwałego zarządu 3) ...................................................................................................................,
6.	ograniczonego prawa rzeczowego 3)..........................................................................................,
7.	stosunku zobowiązaniowego, przewidującego uprawnienie do wykonywania robot i obiektów budowlanych 3) ...........................................................................................................................
....................................................................................................................................................,
wynikające z następujących dokumentów potwierdzających powyższe prawo do dysponowania nieruchomością 4):
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................,
8.	.....................................................................................................................................................
(inne)

Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia ........................................... do reprezentowania osoby prawnej ................................................................................................... upoważniające mnie
(nazwa i siedziba osoby prawnej)
do złożenia oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele związane z usuwaniem azbestu w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedkładam w załączeniu.5)

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie art. 233 § 1 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.

......................................................................		 .................................................................
(miejscowość, data) 				               (podpis)

1) Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wypełnić odrębny formularz oświadczenia dla każdej osoby.
2) Nie dotyczy osób fizycznych nie prowadzących działalności gospodarczej.
3) Należy wskazać właściciela nieruchomości.
4) Należy wskazać dokument, z którego wynika tytuł do dysponowania nieruchomością.
5) Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.