Wrocław, dnia...........................................

DEKLARACJA

przystąpienia do Programu usuwania azbestu i wyrobów
zawierających azbest z terenu miasta Wrocławia

1.	Wnioskodawca:
-	imię i nazwisko lub nazwa i adres:
..............................................................................................................................
-	status prawny (osoba fizyczna, osoba prawna /rodzaj/, jednostka organizacyjna, inne)
..............................................................................................................................
-	adres do korespondencji:
..............................................................................................................................
-	telefon/email:
..............................................................................................................................
2.	Miejsce występowania wyrobów azbestowych:
-	adres:
..............................................................................................................................
-	numer działki ewidencyjnej i obrębu ewidencyjnego:
..............................................................................................................................
-	rodzaj zabudowy:
..............................................................................................................................
3.	Tytuł prawny wnioskodawcy do nieruchomości na której występują wyroby azbestowe (własność, współwłasność, użyczenie, najem, inne):
..............................................................................................................................
4.	Informacja o wykorzystywanych wyrobach azbestowych:
-	nazwa, rodzaj1):
..............................................................................................................................
-	ilość (w kg, m2, m3, m.b. lub km):
..............................................................................................................................
- stan techniczny (stopień pilności I, II lub III - zgodnie z wykonaną „Oceną”2)): ..............................................................................................................................
-	umiejscowienie wyrobów (np. dach, elewacja, osłony balkonowe, leje zsypowe, na której kondygnacji, inne):
..............................................................................................................................
-	szacunkowy koszt usunięcia, transportu i unieszkodliwienia wyrobów:
..............................................................................................................................
5.	Przewidywany termin usunięcia wyrobów azbestowych (wpisać miesiąc i rok):
...................            ................. 

.....................................
   (podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

1)	Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
-	płyty płaskie azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,
-	płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,
-	rury i złącza azbestowo-cementowe,
-	rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,
-	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
-	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
-	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
-	szczeliwa azbestowe,
-	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
-	wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
-	papier, tektura,
-	drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu), 
-	drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,
-	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.

2)	Według „Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest” określonej w załączniku do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz.U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010r. Nr 162, poz. 1089) 

Uwaga:
Złożenie niniejszej Deklaracji nie jest jednoznaczne z realizacją usuwania wyrobów azbestowych. Podjęcie przez Gminę Wrocław działań w tym zakresie jest uwarunkowane pozytywnym rozpatrzeniem wniosku Gminy o udzielenie dofinansowania przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu. Ponadto przewiduje się weryfikację złożonych Deklaracji.