Wrocław dn.

WNIOSEK  O  WYDANIE  WYPISU  I  WYRYSU  Z  OBOWIĄZUJĄCEGO
MIEJSCOWEGO  PLANU ZAGOSPODAROWANIA  PRZESTRZENNEGO

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wydział Planowania Przestrzennego
Urzędu Miejskiego Wrocławia
ul. Świdnicka 53     50-030 Wrocław

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail)	

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	(proszę podać adres do korespondencji)	
Imię i nazwisko 	
	
Adres do korespondencji (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail)	

WNOSZĘ  O  WYDANIE  WYPISU*  I  WYRYSU*
z  obowiązującego  miejscowego  planu  zagospodarowania  przestrzennego
na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu

C	DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI	
Adres pocztowy nieruchomości	
	
Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer arkusza mapy, numer działki)	

D	OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej na rachunek bankowy Gminy Wrocław 
PKO BP SA nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895 
we wszystkich oddziałach Banku PKO BP w granicach miasta Wrocławia bez prowizji	
zwolnienie	art. 7	pkt 2	jednostki budżetowe			
		pkt 3	jednostki samorządu terytorialnego			
	załącznik cz. IV	ppkt 3	pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......			
						
	inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........			
kwota	zapłacona	uzupełniona	należna	zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis i pieczęć	
1.		wypis
(za każdy)	30 zł x  =  zł				
2.		wyrys
(za każdy)	40 zł x  =  zł				
3.		suma opłat
poz. 1-2	zł	........ zł	........ zł		
4.		pełnomocnictwo	17 zł x  =  zł			dopłata	zwrot	
5.		suma całkowita	zł	........ zł	........ zł	........ zł	........ zł	
dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni	zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895			kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów 
ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej	

F	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:* 	Ilość	
1.		mapę obejmującą obszar objęty wnioskiem 		
2.		pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy		
3.		dowód zapłaty opłaty skarbowej		

UWAGI:
1.	Informacje o adresie geodezyjnym terenu można uzyskać w Zarządzie Geodezji Kartografii i Katastru Miejskiego we Wrocławiu przy al. M. Kromera 44.
2.	Ewentualnie można (szczególnie w przypadku nowych podziałów lub scaleń) dołączyć fragment mapy z ewidencji gruntów, obejmujący obszar objęty wnioskiem.
3.	Nie wydaje się wypisów i wyrysów z planów, które straciły ważność. 
4.	W celu uzyskania informacji o przeznaczeniu terenu w planach, które straciły ważność należy wystąpić z wnioskiem o udostępnienie planu oraz wydanie uwierzytelnionych kopii na druku Z 23 lub o wydanie zaświadczenia o ustaleniach nie obowiązującego planu na druku Z 24.
5.	Informacja na temat ustaleń Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego Wrocławia oraz planów zagospodarowania przestrzennego będących w trakcie opracowania – 
w Wydziale Planowania Przestrzennego
6.	Sposób naliczania opłaty skarbowej:
od wypisu z planu zagospodarowania przestrzennego
•	do 5 stron 		30 zł
•	powyżej 5 stron	50 zł
od wyrysu z planu zagospodarowania przestrzennego
•	za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną stronę lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A-4		20 zł
•	nie więcej niż		200 zł

SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA
TWOICH DANYCH OSOBOWYCH PRZEZ GMINĘ WROCŁAW

Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1).

G	INFORMACJE PODSTAWOWE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA
TWOICH DANYCH OSOBOWYCH	
Administrator Danych Osobowych	Administratorem Twoich danych osobowych jest Prezydent Wrocławia. 
Możesz się z nim skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: ul. Świdnicka 53, 50-030 Wrocław
•	przez e-mail: wpl@um.wroc.pl,
•	telefonicznie: +48 71 777 86 60.	
Inspektor Ochrony Danych	Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych. Jest nim Sebastian Sobecki. Inspektor to Osoba, z którą możesz się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania Twoich danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Ci praw związanych z przetwarzaniem danych. Możesz się z nim kontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: ul. G. Zapolskiej 4, 50-032 Wrocław
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl, 
•	telefonicznie: +48 71 777 77 24.	
Cele przetwarzania Twoich danych osobowych	Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe w celu wydania wypisu i wyrysu z obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego zgodnie ze złożonym przez Ciebie wnioskiem.	
Podstawa prawna przetwarzania Twoich danych osobowych	Będziemy przetwarzać Twoje dane osobowe na podstawie przepisów prawa: Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego; Ustawa z dnia 27 marca 2003 r. o Planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o Samorządzie gminnym.	
Okres przechowywania Twoich danych osobowych	Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez 5 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy.	
Odbiorcy Twoich danych osobowych	Twoje dane zostaną udostępnione podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dodatkowo dane mogą być dostępne dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych.	
Twoje prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych	Przysługują Ci następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
•	prawo dostępu do danych osobowych, 
•	prawo żądania ich sprostowania,
•	prawo ograniczenia ich przetwarzania,
Aby skorzystać z powyższych praw, skontaktuj się z Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe powyżej).	
Prawo wniesienia skargi	W przypadku nieprawidłowości przy przetwarzaniu Twoich danych osobowych, przysługuje Ci także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.	

*      niepotrzebne skreślić		Data oraz czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu