WNIOSEK  O  WYDANIE  WYPISU  I  WYRYSU  Z  OBOWIĄZUJĄCEGO
MIEJSCOWEGO  PLANU ZAGOSPODAROWANIA  PRZESTRZENNEGO

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wydział Planowania Przestrzennego
Urzędu Miejskiego Wrocławia
pl. Nowy Targ 1-8     50-141 Wrocław

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby	
Kraj:	
Województwo:                                         	

Powiat:	
Gmina:	

Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

E-mail:	
Nr tel.1:	

Adres skrzynki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych:

	

B	DANE WNIOSKODAWCY DO KORESPONDENCJI	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt A	
Kraj:	
Województwo:                                         	

Powiat:	
Gmina:	

Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

E-mail1:	
Nr tel.1:	

Adres skrzynki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych2:

	

C	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
Wypełnia się, jeżeli inwestor / wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń	
Imię i nazwisko	
Kraj:	
Województwo:                                         	

Powiat:	
Gmina:	

Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

E-mail1:	
Nr tel.1:	

Adres skrzynki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych2:

	

D	DANE PEŁNOMOCNIKA DO KORESPONDENCJI	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji pełnomocnika jest inny niż wskazany w pkt C	
Kraj:	
Województwo:                                         	

Powiat:	
Gmina:	

Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

E-mail1:	
Nr tel.1:	

Adres skrzynki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych2:

	

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym

WNOSZĘ  O  WYDANIE  WYPISU*  I  WYRYSU*
z  obowiązującego  miejscowego  planu  zagospodarowania  przestrzennego

E	DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI	
Adres pocztowy nieruchomości	
Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer arkusza mapy, numer działki ewidencyjnej)	
Obręb:	
Nr arkusza mapy:
	
Nr działki ewidencyjnej:	

	

	

	

	

	

	

	

	

F	SPOSÓB ODBIORU WYDANYCH DOKUMENTÓW
MIEJSCOWEGO  PLANU ZAGOSPODAROWANIA  PRZESTRZENNEGO	

wysyłka za pośrednictwem operatora pocztowego	

odbiór osobisty w siedzibie organu	

wysyłka na adres skrzynki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych2	

G	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	

Wyrażam zgodę

Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	

H	OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej na rachunek bankowy Gminy Wrocław 
PKO BP SA nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895 
we wszystkich oddziałach Banku PKO BP w granicach miasta Wrocławia bez prowizji	
zwolnienie	art. 7	pkt 2	jednostki budżetowe			
		pkt 3	jednostki samorządu terytorialnego			
	załącznik cz. IV	ppkt 3	pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......			
						
	inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........			
kwota	zapłacona	uzupełniona	należna	zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis i pieczęć	
1.		wypis
(za każdy)	30 zł x  =  zł				
2.		wyrys
(za każdy)	40 zł x  =  zł				
3.		suma opłat
poz. 1-2	zł	........ zł	........ zł		
4.		pełnomocnictwo	17 zł x  =  zł			dopłata	zwrot	
5.		suma całkowita	zł	........ zł	........ zł	........ zł	........ zł	
dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni	zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895			kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów 
ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej	

I	INFORMACJA O ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTACH	Ilość	
1.		mapę obejmującą obszar objęty wnioskiem 		
2.		pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy		
3.		dowód zapłaty opłaty skarbowej		

J	PODPIS WNIOSKODAWCY (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Czytelny podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej	

Podpis: …………………………………………………… Miejscowość i Data: …………………………………………………………….……..	

UWAGI:
1.	Informacje o adresie geodezyjnym terenu można uzyskać w Zarządzie Geodezji Kartografii i Katastru Miejskiego we Wrocławiu przy al. M. Kromera 44.
2.	Ewentualnie można (szczególnie w przypadku nowych podziałów lub scaleń) dołączyć fragment mapy z ewidencji gruntów, obejmujący obszar objęty wnioskiem.
3.	Nie wydaje się wypisów i wyrysów z planów, które straciły ważność. Można wystąpić z wnioskiem o udostępnienie planu oraz wydanie uwierzytelnionych kopii dokumentów do Wydziału Architektury i Zabytków (formularz W4) lub o wydanie zaświadczenia o ustaleniach nie obowiązującego planu (formularz W1).
Nie wydaje się zaświadczeń o przeznaczeniu terenu.
4.	Sposób naliczania opłaty skarbowej:
od wypisu z planu zagospodarowania przestrzennego
•	do 5 stron 		30 zł
•	powyżej 5 stron	50 zł
od wyrysu z planu zagospodarowania przestrzennego
•	za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną stronę lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A-4	20 zł
•	nie więcej niż		200 zł

*      niepotrzebne skreślić