UZUPEŁNIENIE  WNIOSKU

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wydział Planowania Przestrzennego 
Urzędu Miejskiego Wrocławia
pl. Nowy Targ 1-8     50-141 Wrocław

A	DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA* / WNIOSKODAWCY*	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby 	
Kraj:	
Województwo:                                         	

Powiat:	
Gmina:	

Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

E-mail:	
Nr tel.1:	

Adres skrzynki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych:

	

B	DANE INWESTORA* / WNIOSKODAWCY* DO KORESPONDENCJI	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora / wnioskodawcy jest inny niż wskazany w pkt A	
Kraj:	
Województwo:                                         	

Powiat:	
Gmina:	

Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

E-mail1:	
Nr tel.1:	

Adres skrzynki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych2:

	

C	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	
Wypełnia się, jeżeli inwestor / wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do doręczeń	
Imię i nazwisko	
Kraj:	
Województwo:                                         	

Powiat:	
Gmina:	

Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

E-mail1:	
Nr tel.1:	

Adres skrzynki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych2:

	

D	DANE PEŁNOMOCNIKA DO KORESPONDENCJI	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji pełnomocnika jest inny niż wskazany w pkt C	
Kraj:	
Województwo:                                         	

Powiat:	
Gmina:	

Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

E-mail1:	
Nr tel.1:	

Adres skrzynki ePUAP lub adres do doręczeń elektronicznych2:

	

WNOSZĘ O UZUPEŁNIENIE WNIOSKU	
numer wpływu		z dnia		
				
znak sprawy		

E	ADRES INWESTYCJI	
Adres pocztowy inwestycji	
Ulica:	
Nr domu:	
Nr lokalu:	

Miejscowość:	
Kod pocztowy:	

Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer arkusza mapy, numer działki)	
Obręb:	
Nr arkusza mapy:
	
Nr działki ewidencyjnej:	

	

	

	

	

	

	

F	WYJAŚNIENIA	

	

G	INFORMACJA O ZAŁĄCZONYCH DOKUMENTACH
	Ilość	
1.				
2.				
3.				

H	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	

Wyrażam zgodę

Nie wyrażam zgody

na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	

I	OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej na rachunek bankowy Gminy Wrocław 
PKO BP SA nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895 
we wszystkich oddziałach Banku PKO BP w granicach miasta Wrocławia bez prowizji	
przedmiot opłaty		zł	
pełnomocnictwo		17 zł x = zł	
zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy 
nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895			kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów 
ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej	

J	PODPIS INWESTORA*/WNIOSKODAWCY*/PEŁNOMOCNIKA* I DATA PODPISU	
Czytelny podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej	

Podpis: …………………………………………………… Miejscowość i Data: …………………………………………………………….……..	

*   niepotrzebne skreślić