..........................................
miejscowość, data
........................................................
........................................................
........................................................
Imię i nazwisko/ 
Nazwa podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis
Adres zakładu pracy 
Oświadczenie o otrzymanej/nieotrzymanej*) wielkości 
pomocy de minimis
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny
oświadczam,
że w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku ww. otrzymał/a    nie otrzymał/a*) pomocy de minimis w łącznej wysokości: 
.....................................…….zł 
(słownie: .......................................................................................),
co stanowi 
.....................................……. euro 
(słownie: ........................................................................................)
...............................................
czytelny podpis 
*) niepotrzebne skreślić