Wrocław dn.

WNIOSEK  O  UDOSTĘPNIENIE  AKT  ZAKOŃCZONYCH  POSTĘPOWAŃ  ORAZ  WYDANIE  UWIERZYTELNIONYCH  KOPII  DOKUMENTÓW

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wydział Planowania Przestrzennego
Urzędu Miejskiego Wrocławia
pl. Nowy Targ 1-8     50-141 Wrocław

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail) 	

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	(proszę podać adres do korespondencji)	
Imię i nazwisko 

Adres do korespondencji (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail)	

Na podstawie art. 73 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego 

WNOSZĘ  O  UDOSTĘPNIENIE  AKT

C	DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI	
Nazwa i rodzaj inwestycji

Adres pocztowy inwestycji	
	
Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer arkusza mapy, numer działki)	

Oświadczam, że wnioskodawca jest:	- stroną postępowania*
					- właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości*

D	UZASADNIENIE WAŻNEGO INTERESU STRONY - w przypadku żądania wydania 
uwierzytelnionych kopii	

WNOSZĘ O WYDANIE UWIERZYTELNIONYCH KOPII DOKUMENTÓW*

E	WYSZCZEGÓLNIENIE DOKUMENTÓW	

F	OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej na rachunek bankowy Gminy Wrocław 
PKO BP SA nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895 
we wszystkich oddziałach Banku PKO BP w granicach miasta Wrocławia bez prowizji	
zwolnienie	art. 7	pkt 2	jednostki budżetowe			
		pkt 3	jednostki samorządu terytorialnego			
	załącznik cz. IV	ppkt 3	pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......			
						
	inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........			
kwota	zapłacona	uzupełniona	należna	zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis i pieczęć	
1.		uwierzytelnienie kopii dokumentu (za każdą stronę
5 zł)	5 zł x  = zł				
2.		pełnomocnictwo	17 zł x  = zł			dopłata	zwrot	
3.		suma opłat
poz. 1-2	zł	........ zł	........ zł	........ zł	........ zł	
dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni	zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895			kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów 
ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej	

G	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.	z	dowód stwierdzający, że wnioskodawca jest stroną w postępowaniu lub dokument stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością		
2.		pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu inwestora		
3.		dowód zapłaty opłaty skarbowej		
4.		w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną proszę podać numer z „Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego		

*      niepotrzebne skreślić		Data oraz czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu 	

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszą informację otrzymuje Pani/Pan w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1).
Administrator danych osobowych (ADO)
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest  Prezydent Wrocławia, z którym można się skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Prezydent Wrocławia, Urząd Miejski Wrocławia, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław;
•	za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres e-mail: wpl@um.wroc.pl, e-Doręczeń: AE:PL-95179-82549-VVTFT-27;
•	telefonicznie: +48 71 777 73 25, +48 71 777 86 60.
Cele przetwarzania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu udostępnienia akt zakończonych postępowań oraz wydania uwierzytelnionych kopii dokumentów zgodnie ze złożonym wnioskiem.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe na podstawie:
•	art. 6 ust. 1 lit. c) RODO,
•	ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Obligatoryjność/fakultatywność podania danych osobowych
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikającym z ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego. 
Okres retencji danych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Pani/Pana sprawy.
Odbiorcy danych
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
•	dostawcy usług IT,
•	podmioty przetwarzające dane na zlecenie administratora,
•	podmioty, którym administrator udostępnił dane,
•	podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa,
•	podmioty prowadzące działalność pocztową lub kurierską,
•	osoby fizyczne posiadające wiedzę specjalistyczną i występujące w postępowaniu w charakterze biegłego.
Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie zawartej umowy z administratorem i tylko zgodnie z jego poleceniami.
Przysługujące prawa
Przysługuje Pani/Panu:
•	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,
•	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych,
•	prawo do usunięcia danych (prawo do bycia zapomnianym),
•	prawo do ograniczenia przetwarzania danych,
•	prawo do przenoszenia danych,
•	prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
•	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Inspektor Ochrony Danych
W Urzędzie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych. Jest to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Pani/Panu praw związanych z przetwarzaniem danych. Z Inspektorem można skontaktować się w następujący sposób:
•	listownie na adres: al. M. Kromera 44, 51-163 Wrocław;
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl;
•	telefonicznie: 71 777 77 24.
Zautomatyzowane podejmowanie decyzji
Pani/Pana dane nie będą podlegały profilowaniu lub zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.