Wrocław dn.

WNIOSEK  O  ZMIANĘ  DECYZJI
O  USTALENIU  WARUNKÓW  ZABUDOWY

Miejsce na pieczęć Urzędu

Wydział Planowania Przestrzennego
Urzędu Miejskiego Wrocławia
pl. Nowy Targ 1-8     50-141 Wrocław

A	DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji	
	
Adres siedziby (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail) 	

B	DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA	(proszę podać adres do korespondencji)	
Imię i nazwisko 	
	
Adres do korespondencji (nieobowiązkowo telefon, adres e-mail)	

Na podstawie ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego 

WNOSZĘ  O  ZMIANĘ  DECYZJI
O  USTALENIU  WARUNKÓW  ZABUDOWY	
nr		z dnia		
				
znak sprawy		

C	DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI **	
Rodzaj obiektu lub przewidywany sposób użytkowania obiektu lub terenu	
	
Adres pocztowy inwestycji	
	
Adres geodezyjny nieruchomości (obręb, numer arkusza mapy, numer działki)	

D	ZAKRES WNIOSKOWANYCH ZMIAN	
	
E	OPŁATA SKARBOWA	(wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty
i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym)	
wpłata opłaty skarbowej na rachunek bankowy Gminy Wrocław 
PKO BP SA nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895 
we wszystkich oddziałach Banku PKO BP w granicach miasta Wrocławia bez prowizji	
nie podlega	art. 2 ust. 1 pkt 2	budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia 
i budowle z nim związane)			
					
zwolnienie	art. 7	pkt 2	jednostki budżetowe			
		pkt 3	jednostki samorządu terytorialnego			
	załącznik cz. IV	ppkt 3	pełnomocnictwo dla małżonka, rodzeństwa ......			
						
	inne przypadki przewidziane ustawą, art.  ........			
zwolnienie	załącznik cz. I pkt 53	ppkt 1	decyzja umarzająca postępowanie lub wydana w trybie szczególnym ........			
						
kwota	zapłacona	uzupełniona	należna	zweryfikowano 
wysokość opłaty

podpis i pieczęć	
1.		zmiana warunków zabudowy	10 zł					
							
2.		pełnomocnictwo	17 zł x  = zł			dopłata	zwrot	
3.		suma opłat 
poz. 1-2	zł	........ zł	........ zł	........ zł	........ zł	
dołączenie dowodu zapłaty w ciągu 3 dni	zwrot dowodu zapłaty	przelew na rachunek bankowy nr 82 1020 5226 0000 6102 0417 7895			kwota	data 
wpłaty	podpis i pieczęć 
osoby przyjmującej	

wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów 
ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej	

F	DO WNIOSKU DOŁĄCZAM:*	Ilość	
1.		zgoda wszystkich stron postępowania na zmianę decyzji		
2.		pełnomocnictwo udzielone osobie fizycznej działającej w imieniu wnioskodawcy		
3.		dowód zapłaty opłaty skarbowej		
4.		w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną proszę podać numer z „Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego		
5.		 wykaz działek (**) – w przypadku inwestycji liniowej		
UWAGI:
1.	Zmiana decyzji o warunkach zabudowy możliwa jest po uzyskaniu zgody wszystkich stron postępowania.
2.	Wniosek o zmianę decyzji o warunkach zabudowy, zmierzający do zmiany rodzaju obiektu budowlanego wykracza poza granice sprawy administracyjnej rozstrzygniętej pierwotną decyzją i należy wystąpić o nową decyzję 
o warunkach zabudowy.

*      niepotrzebne skreślić
**    w przypadku inwestycji liniowej należy podać nazwy
       ulic (maksymalnie 5) oraz dołączyć wykaz działek, 
       przez które inwestycja przebiega		Data oraz czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do działania w jego imieniu	
INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszą informację otrzymuje Pani/Pan w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1).
Administrator danych osobowych (ADO)
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest  Prezydent Wrocławia, z którym można się skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Prezydent Wrocławia, Urząd Miejski Wrocławia, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław;
•	za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres e-mail: wpl@um.wroc.pl, e-Doręczeń: AE:PL-95179-82549-VVTFT-27;
•	telefonicznie: +48 71 777 73 25, +48 71 777 86 60.
Cele przetwarzania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania administracyjnego o zmianę decyzji o warunkach zabudowy zgodnie ze złożonym przez Panią/Pana wnioskiem.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe na podstawie:
•	art. 6 ust. 1 lit. c) RODO,
•	ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, 
•	ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Obligatoryjność/fakultatywność podania danych osobowych
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikającym z ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Okres retencji danych
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 25 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Pani/Pana sprawy. Następnie zostaną przekazane do Archiwum Państwowego we Wrocławiu, gdzie będą przetwarzane wieczyście. 
Odbiorcy danych
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być:
•	dostawcy usług IT,
•	podmioty przetwarzające dane na zlecenie administratora,
•	podmioty, którym administrator udostępnił dane,
•	podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa,
•	podmioty prowadzące działalność pocztową lub kurierską,
•	osoby fizyczne posiadające wiedzę specjalistyczną i występujące w postępowaniu w charakterze biegłego.
Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie zawartej umowy z administratorem i tylko zgodnie z jego poleceniami.
Przysługujące prawa
Przysługuje Pani/Panu:
•	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,
•	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych,
•	prawo do usunięcia danych (prawo do bycia zapomnianym),
•	prawo do ograniczenia przetwarzania danych,
•	prawo do przenoszenia danych,
•	prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
•	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Inspektor Ochrony Danych
W Urzędzie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych. Jest to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Pani/Panu praw związanych z przetwarzaniem danych. Z Inspektorem można skontaktować się w następujący sposób:
•	listownie na adres: al. M. Kromera 44, 51-163 Wrocław;
•	przez e-mail: iod@um.wroc.pl;
•	telefonicznie: 71 777 77 24.
Zautomatyzowane podejmowanie decyzji
Pani/Pana dane nie będą podlegały profilowaniu lub zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.