1. Położenie nieruchomości  (adres)
	2. Nr ewidencyjny	Załącznik Nr 1
do uchwały nr XIX/389/11
Rady Miejskiej Wrocławia
z dnia 1 grudnia 2011 r. ze zm.	
CIT-6IR-1          		
INFORMACJA O GRUNTACH
CZĘŚĆ ZASADNICZA

	
Podstawa prawna:
Składający:	Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1381 z późn. zm.).
Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.	
Termin składania:	W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego, lub wysokość opodatkowania.
	
Organ podatkowy:	Prezydent  Wrocławia.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	
     3.   Wydział Podatków i Opłat Urzędu Miejskiego Wrocławia.	
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą informacji pisemnego uzasadnienie przyczyny korekty - art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.	
	4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia informacji  (zaznaczyć właściwy kwadrat):
  1. informacja składana po raz pierwszy                          2. korekta informacji w związku ze zmianą z dnia:  ……………………………………………	
C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
   właściciel    współwłaściciel    posiadacz samoistny    użytkownik wieczysty    posiadacz zależny  (najemca, dzierżawca)	
D. DANE PODATNIKA	
D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 	
	6. Nazwisko
	
	7. Pierwsze imię, drugie imię

	8. REGON / PKD
    …...............…… / ……....
	9. Numer PESEL
                     __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __	    10. Numer NIP
	
	11. Data urodzenia
                                __  __ - __  __ - __  __  __  __
	12. Imię ojca	13. Imię matki	
D.2. ADRES ZAMIESZKANIA 	
	14. Kraj	15. Województwo	16. Powiat 	
	17. Gmina	18. Ulica	19. Nr domu	20. Nr lokalu	
	21. Miejscowość	22. Kod pocztowy	23. Poczta	
E. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA   
(należy wypełnić, gdy grunty rolne stanowią małżeńską  wspólność ustawową) 	
	24. Rodzaj  podmiotu opodatkowania   (zaznaczyć właściwy kwadrat):
  właściciel              współwłaściciel             użytkownik wieczysty           posiadacz samoistny         posiadacz zależny	
	25. Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię	
	26. Imię ojca	27. Imię matki
	
	28. Numer PESEL 
                                __  __  __  __  __  __  __  __  __  __  __	29. Numer NIP
	
E.1. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA	
	30. Kraj	31. Województwo	32. Powiat	
	33. Gmina	34. Ulica	35. Nr domu	36. Nr lokalu	
	37. Miejscowość	38. Kod pocztowy	39. Poczta	

F. DANE DOTYCZĄCE UŻYTKÓW ROLNYCH NIEPODLEGAJĄCYCH  ZWOLNIENIU   1)	
F.1. GRUNTY ORNE 	
Klasa użytków rolnych	I	II	IIIa
	IIIb	IVa	IVb	
Powierzchnia
w ha	40.
,	41.
,	42.
,	43.
,	44.
,	45.
,	
F.2. ŁĄKI I PASTWISKA	
Klasa użytków rolnych	I	II	III
IIIb
	IV
IVb	
Powierzchnia
w ha	46.
,	47.
,	48.
,
03.
,	49.
,
04.
,	
F.3. SADY	
Klasa użytków rolnych	I	II	III, IIIa,	IIIb
	IV, IVa,	IVb	
Powierzchnia
w ha	50.
,	51.
,	52.
,	53.
,	54.
,	55.
,	
F.4. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – grunty orne	
Klasa użytków rolnych	I	II	IIIa
	IIIb	IVa	IVb	
Powierzchnia
w ha	56.
,	57.
,	58.
,	59.
,	60.
,	61.
,	
F.5. GRUNTY POD STAWAMI NIEZARYBIONYMI – łąki i pastwiska	
Klasa użytków rolnych	I	II	III
	IV	
Powierzchnia
w ha	62.
,	63.
,	64.
,	65.
,	
F.6. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE - grunty orne	
Klasa użytków rolnych	I	II	IIIa
	IIIb	IVa	IVb	
Powierzchnia
w ha	66.
,	67.
,	68.
,	69.
,	70.
,	71.
,	
F.7. GRUNTY ROLNE ZABUDOWANE – łąki i pastwiska	
Klasa użytków rolnych	I	II	III
	IV	
Powierzchnia
w ha	72.
,	73.
,	74.
,	75.
,	
F.8. ROWY - grunty orne	
Klasa użytków rolnych	I	II	IIIa
	IIIb	IVa	IVb	
Powierzchnia
w ha	76.
,	77.
,	78.
,	79.
,	80.
,	81.
,	
F.9. ROWY - łąki i pastwiska	
Klasa użytków rolnych	I	II	III
	IV	
Powierzchnia
w ha	82.
,	83.
,	84.
,	85.
,	
F.10. UŻYTKI ROLNE BEZ OZNACZENIA KLASY GLEBOZNAWCZEJ	
	86. Powierzchnia w ha 

,                        	
F.11. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem	
	87. Powierzchnia w ha 	88.
,	
F.12. GRUNTY POD STAWAMI ZARYBIONYMI - inne gatunki ryb	
	89. Powierzchnia w ha	90.

,	
G. Ogólna powierzchnia użytków rolnych – niepodlegających zwolnieniu  1)	
	91. Powierzchnia w ha fizycznych  

	92.  Powierzchnia w ha przeliczeniowych   (dla gospodarstw rolnych)
	
H. INFORMACJA O FORMULARZACH UZUPEŁNIAJĄCYCH   (do niniejszej informacji dołączono)
	
	93. Liczba formularzy IR-1/A 
      ...............................................

	94. Formularz IR-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat):
 tak		 nie
	
 I. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.	
	95. Imię	96. Nazwisko	
	97. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok)

                _ _ - _ _ - _ _ _ _
 	98. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika 2)
	
J.  ADRES DO KORESPONDENCJI   (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)	
	  99.

     Telefon kontaktowy: ..............................................
     Adres e- mail: ................................................................	
K.  ADNOTACJE PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA	
	  100. Uwagi podatnika / osoby reprezentującej podatnika
	
L. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	101. Uwagi organu podatkowego 
	
	102. Data (dzień - miesiąc - rok)

                                _ _ - _ _ - _ _ _ _

	103. Podpis przyjmującego formularz	

1)    Należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. 
Powierzchnię należy podać z dokładnością do 1 m2 
    
 2)    Niepotrzebne skreślić.